Prise en charge d’instabilité chronique de la cheville

Publié le : 6 novembre 2022 à 08h01

Article rédigé par Blandine MAUDHUIZON - MKDE

Introduction

Les entorses latérales de la cheville se trouvent parmi les blessures les plus fréquentes des membres inférieurs chez les sportifs. Les athlètes ayant déjà été blessés à la cheville ont un risque de récidive élevé, à savoir jusqu'à 73 %, avec environ 31 % à 40 % de risque de développer une instabilité chronique de la cheville. Ce terme est utilisé pour décrire les cas d'entorses répétitives de la cheville, des symptômes persistants et une diminution de la fonction autodéclarée pendant > 1 an après l'entorse initiale de la cheville. Cela se caractérise par une sensation subjective d’instabilité, avec des déficits de performance fonctionnelle, de proprioception et de force musculaire.

Protocoles actuels

Il a été démontré que la rééducation mettant l'accent sur l'équilibre réduit efficacement les symptômes de l'instabilité de la cheville, sachant qu’un déficit d'équilibre augmente considérablement le risque de récidive d’entorse de la cheville. Les athlètes avec une instabilité chronique de la cheville présentent généralement une altération du contrôle postural dynamique, qui est associée à une diminution de la force, de l'amplitude des mouvements, du contrôle neuromusculaire et de la proprioception. Les altérations de ces fonctions entraînent une réduction de l'équilibre dynamique et du temps de réaction de l'articulation de la cheville pendant l'exercice. Les athlètes avec une instabilité chronique de la cheville peuvent éprouver une fonctionnalité limitée de leurs membres inférieurs, ce qui peut affecter leurs performances sportives. Par conséquent, des exercices d'équilibre spécifiques sont essentiels dans les programmes de rééducation et d'entraînement et pourraient réduire efficacement le risque d'entorse de la cheville pendant les activités sportives. En effet, les exercices d’équilibre permettent d’améliorer la capacité de l’athlète à maintenir son centre de gravité et sa posture pendant des mouvements souvent complexes, en mettant à l’épreuve les systèmes vestibulaires et musculo-squelettiques.

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Exemple d’exercices pour travailler le contrôle neuromusculaire et la proprioception :

Exercices progressifs en appui unipodal : mouvements sur surface stable.
Exercices statiques sur surface instable (par exemple sur une planche oscillante). Dans un premier temps en bipodal puis évoluer vers l’unipodal
Exercices dynamiques sur surface instable.
Varier les paramètres yeux ouverts- puis fermés.
Ajouter une perturbation extérieure telle que des lancers/réceptions de ballons.
Inclure de la course sur place, des pas chassés, des sauts sur place puis multidirectionnels .

En plus de l’équilibre, un travail de renforcement musculaire est essentiel, car celui-ci entraîne un recrutement plus important et une meilleure synchronisation des fibres musculaires, ce qui améliore le contrôle neuromusculaire et le développement musculaire. Non seulement le renforcement musculaire peut réduire les symptômes résiduels, il améliore également le conditionnement physique, ce qui pourrait prévenir d’autres épisodes d’instabilité. Les déficits de la fonction musculaire des fibulaires sont fréquents après une entorse, il est important de la rétablir sachant que ces muscles préviennent les blessures potentielles en résistant aux forces d'inversion.

Par ailleurs, il est important d’inclure la hanche dans le renforcement musculaire, car un lien entre l’instabilité chronique de cheville et un manque de force des rotateurs externes, abducteurs et extenseurs de la hanche a été établi (1).

Exemple d’exercice de renforcement musculaire :

Renforcement des fibulaires, en isométrique puis ajouter les composantes concentriques et excentriques.
Exercices avec bande de résistance autour de la cheville, en chaîne cinétique ouverte et fermée : renforcement en bilatéral.
Exercices d’élévation du talon en unipodal, puis inclure des exercices pliométriques.
Exercices de renforcement pour les muscles de la hanche, et du tronc.

Cependant, les preuves sont contradictoires quant au type d'interventions les plus efficaces. Il semblerait que l’entraînement optimal soit de commencer par des exercices en force pour pré-fatiguer les muscles, avant de réaliser les exercices neuromusculaires (1).

Pour évaluer les différentes composantes de la fonction de la cheville (force, puissance, agilité, proprioception et contrôle neuromusculaire), il existe des tests de sauts et d’équilibre. Il semble pertinent de les combinerpour la prise de décision de retour au sport chez les patients ayant une instabilité chronique de la cheville. La combinaison du Side Hop Test et de la Star Excursion Balance Test s’avère avoir la plus grande valeur clinique (2). Ces deux tests sont détaillés ci-dessous. De plus, il semble important d'inclure les tests fonctionnels associés à l’amplitude passive dans la prise de décision de retour au sport.

Star Excursion Balance Test

Il s’agit d’une mesure largement utilisée, fiable et valide pour évaluer le contrôle postural dynamique du membre inférieur et distinguer une instabilité chronique de cheville des individus sains. Une version modifiée, connue sous le nom de Y Balance Test, est également couramment utilisée.

Réalisation : Debout en unipodal, pieds nus, les mains sur les hanches. Atteindre la distance maximale avec le pied opposé et revenir à la position initiale sans perdre l'équilibre. L'essai est annulé si le sujet lève une partie du pied d'appui, retire ses mains des hanches ou transfère du poids sur l'autre membre.

La distance est enregistrée (en cm) et évaluée par rapport à la longueur du membre (de l'épine iliaque antérieure et supérieure à la malléole médiale)

La moyenne des 3 essais est utilisée pour analyser chaque mesure de résultat. La direction Postéro-médiale est le résultat le plus pertinent pour distinguer les individus avec instabilité chronique des individus sains. (1,2)

Side Hop test (test de saut latéral)

La bonne exécution de ce test requiert une forte activation des fibulaires, souvent déficient chez les patients avec instabilité chronique.

Réalisation : L’athlète saute 10 fois latéralement et médialement le plus rapidement possible sur une distance de 30 cm pour un total de 20 sauts.

Au moins deux essais de ce test sont conseillés avec un essai pratique avant d'effectuer le test. Le test est effectué avec une période de repos d'une minute entre les essais. Le temps d'achèvement le plus rapide est sélectionné comme score final du test. Outre le temps écoulé, une autre caractéristique subjective importante que les cliniciens peuvent prendre en compte est l'instabilité perçue de la cheville lors du test de saut latéral (2).

Ce test fonctionnel comprend des caractéristiques importantes des mouvements sportifs. Son utilité peut être aussi bien en début de rééducation que pour prendre une décision de retour à la compétition.

Il n'existe pas de critère objectif de retour au sport après entorse latérale de cheville, instabilité chronique de cheville ou stabilisation chirurgicale. Le but de la rééducation n'est pas d'entraîner les athlètes à passer des critères prédéterminés sans être prêts pour le retour au sport, mais d'évaluer si les athlètes sont vraiment prêts à effectuer le retour au sport en toute sécurité. C’est pourquoi l'évaluation de la sensation d'instabilité de la cheville lors des tests et des tâches sportives doit être prise en compte.

En effet, les athlètes doivent être prêts non seulement physiquement, mais aussi psychologiquement pour reprendre le sport. La peur est l'émotion négative la plus forte empêchant un retour rapide et complet à la compétition (3). Le retour au sport en lui-même est dépendant de la peur de se blesser à nouveau, d'un manque de motivation, d'estime de soi et de confiance. Afin de mesurer cette aptitude à retourner au sport en compétition, le FAAM : « Foot and Ankle Ability Measure » combiné au questionnaire Ankle Ligament Reconstruction-Return to Sport after Injury semblent être les scores les plus pertinents pour l’évaluation fonctionnelle (2).

FAAM : Foot and Ankle Ability Measure

Cet instrument d'auto-évaluation permet d’évaluer la fonction physique des athlètes et leur difficulté à réaliser des activités quotidiennes ou sportives en raison de leur blessure à la cheville.

Le questionnaire se compose de sous-échelles d'activités de la vie quotidienne (AVQ) en 21 items et de sports en 8 items, qui ensemble produisent des informations sur l'ensemble des capacités. Chaque item est noté sur une échelle de Likert en 5 points (4 à 0) allant de « aucune difficulté » à « incapable de le faire ».

Ankle Ligament Reconstruction - Return to Sport after Injury (ALR-RSI)

l'ALR-RSI est un instrument valide et fiable, capable d'identifier les athlètes qui sont psychologiquement prêts à reprendre leur sport. Cette échelle est utilisée de plus en plus fréquemment après la chirurgie et a été récemment validée chez les personnes atteintes d'instabilité chronique de la cheville ayant subi une procédure de Broström-Gould modifiée (3). Pour en savoir plus sur la chirurgie de reconstruction, voici un article que nous avons rédigé sur le sujet : Instabilité chronique de la cheville: description et rééducation après une opération de type Broström chez les athlètes de haut niveau.

L'ALR-RSI est basé sur trois composantes : les émotions, la confiance de l’athlète en ses performances et l'évaluation du risque. Ce questionnaire comprend 12 questions avec une échelle de Likert en 11 points sous forme de blocs à cocher de 0 à 10. Le score total est calculé en additionnant les valeurs des 12 réponses puis en divisant le résultat par 1,2 pour obtenir un pourcentage. Des scores élevés correspondent à une réponse psychologique positive.

Conclusion : L'instabilité chronique de la cheville est généralement due à la récurrence d’entorses de la cheville, de symptômes résiduels et englobe une instabilité fonctionnelle et mécanique de la cheville. La rééducation axée sur l'équilibre et la force musculaire améliore les performances sportives et fonctionnelles.Pour prendre une décision de retour au sport, un seul résultat de test ou un seul questionnaire ne suffit pas, il est préférable de les utiliser en combinaison.

Tout le contenu de cet article est présenté à titre informatif. Il ne remplace en aucun cas l’avis ou la visite d’un professionnel de santé.