Instabilité chronique de la cheville : description et rééducation après une opération de type Broström chez les athlètes de haut niveau

Publié le : 10 novembre 2019 à 11h23

Article rédigé par Nathan Touati et Antoine Frechaud

Les problèmes de chevilles chez les athlètes sont courants. L’augmentation du volume d’entraînements et l’intensité des compétitions exposent de manière de plus en plus importante les structures de la cheville. Les entorses à répétitions peuvent laisser place à une instabilité ainsi qu’à des douleurs chroniques importantes. Dans cet article, nous allons voir, la découverte d’une nouvelle structure anatomique de la cheville, ses conséquences ainsi que les différentes interventions chirurgicales afin de corriger l’instabilité lorsque le traitement conservateur à échoué. Pour finir, nous verrons la rééducation suite à une opération de type Broström.

Découverte d’une nouvelle structure anatomique de la cheville

Courant octobre 2018, des chercheurs de notre université (Université de Barcelone) ont découvert une nouvelle structure anatomique dans la cheville. L’équipe qui a travaillé sur cette découverte est spécialisée dans l’anatomie du système musculo-squelettique, formée du personnel de la faculté de médecine et des sciences de la santé de l’Université De Barcelone (UB) Jordi Vega, Francesc Malagelada, M Cristina Manzanares et Miquel Dalmau Pastor.

« Le faisceau supérieur du ligament talofibulaire antérieur (1) est une structure intra-articulaire et non-isométrique, ce qui signifie que lorsque le pied est en flexion dorsale, le ligament se relaxe alors qu’il se tend lors d’une flexion plantaire. Le faisceau inférieur du ligament talofibulaire antérieur (2) quant à lui, avec le ligament calcanéofibulaire (3) et les fibres arciformes (en forme d’arc) qui les unifient, créent le nouveau complexe latéral fibulo-talo-calcanéen. Ce complexe est extra-articulaire et isométrique ce qui signifie qu’il est constamment tendu et stabilise la cheville dans n’importe quelle position du pied. »

Ces résultats changent donc la compréhension de l’articulation de la cheville et pourraient donc expliquer pourquoi les blessures (entorses, etc.) peuvent provoquer des douleurs chroniques de la cheville.

Douleurs et instabilités chroniques

Décrire qu'une partie du ligament talofibulaire antérieur est une structure intra-articulaire pourrait avoir des implications sur l'évolution et le traitement de ce type de blessures.

Ces résultats expliqueraient pourquoi de nombreuses entorses provoquent des douleurs après que le patient ait suivi le traitement suggéré. "Puisque le ligament intra-articulaire ne cicatrise pas, l'instabilité de l'articulation produit de la douleur, de sorte que ces patients risquent de souffrir d'une nouvelle entorse et de développer d'autres lésions de la cheville", souligne Francesc Malagelada.

Parmi les patients blessés à la cheville, entre 20 et 40% progressent vers des instabilités chroniques de la cheville qui peuvent entraîner des douleurs et une instabilité au sein de l'articulation de la cheville.

La douleur chronique à la cheville peut toucher tous les groupes d'âge, des jeunes athlètes aux personnes âgées présentant des troubles dégénératifs des articulations et des tissus mous. Par exemple, on estime que 23 000 entorses de cheville se produisent chaque jour aux États-Unis, ce qui représente environ 1 entorse pour 10 000 personnes par jour. Étant donné que près d'une blessure à la cheville sur cinq entraîne des symptômes chroniques, les chirurgiens orthopédistes verront probablement des patients souffrant de douleur chronique de la cheville.

Les entorses aiguës de la cheville sont généralement traitées de manière conservatrice, tandis que les instabilités chroniques de la cheville nécessitent habituellement une intervention chirurgicale.

L'arthroscopie est une technique assez récente et légère qui gagne en popularité dans la gestion de l'instabilité chronique de la cheville.

Les réparations anatomiques ont donné des résultats de « bon » à « excellents » avec 85% des patients.

Approches chirurgicales

Reconstruction anatomique :

La procédure de Broström (Figure 1) reconstruit les ligaments latéraux endommagés (le ligament talofibulaire antérieur en particulier ) et améliore la stabilité de la cheville. La procédure de Broström a permis à 85-90% des patients d’éliminer l’instabilité présente à la cheville. Le patient met environ 3 à 6 mois à se rétablir.

Dans le cas de Broström, les sutures sont places à 5mm de la coupure du ligament.

Dans le cas de la modified BROSTRÖM -Gould le retinaculum extenseur inférieur est suturé au périoste de la fibula. (voir image ci-dessous).

Figure 1

Les résultats de cette opération sont très satisfaisants :

Le return to play est 83,3% à 4 mois et après 8 mois à 100%. Les résultats à long terme s’avèrent bons à excellent (période de 10,6 ans). Sur une période de suivi de 26,3 années, les résultats ont été qualifiés d’excellents dans 91% des cas.

Reconstruction non anatomique :

Dans la reconstruction non anatomique, les ligaments latéraux de la cheville ont été reconstruits avec le tenseur du fascia lata. L'instabilité latérale chronique de la cheville peut être reconstruite en appliquant également une ténodèse non anatomique, qui stabilise l'extrémité du tendon jusqu'à un os.

Watson-Jones (figure a) est une procédure visant à limiter la rotation et la subluxation interne: ils ont utilisé le muscle court fibulaire et ont acheminé le tendon à travers un style antérieur / postérieur (distal à proximal) en passant par le péroné pour se fixer au col du talus. Environ 88% des patients ont révélé des résultats bons à excellents dans la procédure de reconstruction de Watson-Jones après un suivi de 13 ans.

Chrisman-Snook (1969) (figure c) utilisaient la moitié du court fibulaire pour reconstruire le LTFA (ligament talofibulaire antérieur) et LCF (ligament calcanéofibulaire), en réalisant un cadrage latéral de la cheville. Cette plastie contrôle bien le tiroir antérieur et le bâillement talo-crural latéral, mais la mobilité de l’articulation subtalaire est constamment limitée.

Figure 2

Rééducation pour une intervention de Brostrom et objectifs chez les athlètes

L’objectif de cette intervention est donc de limiter les entorses à répétition chez les athlètes souffrant d’instabilité chronique de la cheville. Pour cela, la rééducation après cette ligamentoplastie est très importante afin d’éviter toute complication.

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Important : La rééducation doit être adaptée à chaque athlète. Les périodes nous donnent une idée du temps de guérison et ainsi que la possibilité d’exercices. Certains joueurs progresseront plus ou moins vite que d’autres suivant les phases. À noter que chez les athlètes élites ce protocole est accéléré. Un RTP au bout de 10 semaines propose des résultats plus que satisfaisants.

Protocole de rééducation (selon Laith M. Jazrawi, MD « Associate Professor of Orthopaedics Chief, Division of Sports Medicine » du NYU Lagone) :

Pas de mouvement en inversion pendant 6 semaines et prudence avec la flexion plantaire en évitant l’étirement, le stress, la tension et le dommage du site de guérison.
Le ligament va s’allonger naturellement sur une période de 6 mois, inutile de l’étirer.
Porter une attèle ou un soutien jusqu’à la semaine 12, voire plus si besoin jusqu’à une bonne stabilité et un bon contrôle proprioceptif.
Pas d’exercice de balance jusqu’à ce que l’éversion atteigne le grade 4/5 sur l’échelle d’Oxford.
Pas d’exercice d’impact : ex. jogging

Semaine 0-4 : Phase de protection

Exercices :

Pas de renforcement.
Aucun exercice d’amplitude.
Exercices circulatoires
Abduction et adduction de hanche.
Lever de jambe avec légère flexion de genou (jambe opposée avec le genou fléchi)

Semaine 4-12 : Phase intermédiaire

Mobilisation passive, active assistée, active (voir restrictions ci-dessus).
Exercices de renforcement Theraband (Éversion – Muscle Péroné), balance et proprioception si appropriée.
Stretching des structures voisines (Tendon Achille). Attention au site de reconstruction.
Thérapie manuelle : Mobilisation articulaire et tissulaire.

Semaine 6-8

Theraband avec contraction isotonique (une contraction isotonique est une contraction d'un muscle avec déplacement et s'effectuant avec une force constante) : Flexion plantaire, dorsale et éversion.
Leg press.
Leg Extension.

Semaine 8-9

Squats.
Fentes frontales et côtés.
Step-up lateral.

Semaine 10-12:

Proprioception avancée debout.
Machine à escalier.

Programme balnéothérapie :

Nage : Semaine 6-8.
Marche rapide : semaine 8-10.
Course : Semaine 10-12.

Critères pour progresser à la phase de mouvement et renforcement avancé :

Force musculaire : Éversion 4/5 Échelle d’Oxford
Amplitude de mouvement complète
Position neutre du pied en mobilisation ou debout

Semaine 12 – 20 : Phase de mouvement et renforcement avancé

Continuer exercice de renforcement : Theraband en inversion, flexion plantaire/dorsale et éversion
Attrape-papier avec orteils
Montées sur pointe
Vélo
Machine à escalier
Squats
Fentes frontales
Proprioception
Débuter programme pliométrique
Course
Agilité
Entraînement spécifique au sport
Thérapie manuelle : Mobilisation articulaire, et tissulaire

Mois 5-6 : Return to play

Programme de course léger
Entrainement isocinétique : vitesse lente, amplitude complète
Entrainement excentrique
Squat et steps-up
Exercice en chaine cinétique fermée
Exercices d’endurance

Le soutien de cheville (chevillère plus ou moins souple) possède un avantage mécanique sur le simple tape, car ce dernier perd sa capacité à restreindre l’inversion et l’éversion après approximativement 20 minutes d’activité.

Nouvelles technologies

Les chaussettes de la compagnie LassoGear sont conçues dans un objectif médical afin d’allier sécurité et performance dans différents sports. Leur technique de compression permet une stabilité des articulations de la cheville. La technologie SmartSupport permet d’augmenter la conscience proprioceptive. Le tout en évitant une chaussette trop épaisse et inconfortable. Même si ces produits ne sont pas scientifiquement les plus valides, il est important de considérer leur aspect placebo extrêmement puissant chez les athlètes, une population pour le moins superstitieuse.

Tout le contenu de cet article est présenté à titre informatif. Il ne remplace en aucun cas l’avis ou la visite d’un professionnel de santé.

Cet article n'inclut pas de partenariat commercial avec les produits cités. Ils ne sont présentés qu'à titre d'exemple en rapport avec l'article.

Sources:

Al-Mohrej, O. A., & Al-Kenani, N. S. (2016). Chronic ankle instability: Current perspectives. Avicenna journal of medicine, 6(4), 103–108. https://doi.org/10.4103/2231-0770.191446. Articles sous Creative Commons CC BY NC 3.0. Modifications apportées: Traduction.

Lee KT¹, Park YU, Kim JS, Kim JB, Kim KC, Kang SK Long-term results after modified Brostrom procedure without calcaneofibular ligament reconstruction. Foot Ankle Int. 2011 Feb;32(2):153-7. doi: 10.3113/FAI.2011.0153. Foot and Ankle Clinic, Department of Orthopaedic Surgery, Eulji Medical Center, Eulji University School of Medicine, Seoul, Korea.

Russo A, Giacchè P, Marcantoni E, Arrighi A, Molfetta L. Treatment of chronic lateral ankle instability using the Broström-Gould procedure in athletes: long-term results. Joints. 2016;4(2):94–97. Published 2016 Aug 18. doi:10.11138/jts/2016.4.2.094. Open Access.

Prisk VR, Imhauser CW, O'Loughlin PF, Kennedy JG. Lateral ligament repair and reconstruction restore neither contact mechanics of the ankle joint nor motion patterns of the hindfoot. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(14):2375–2386. doi:10.2106/JBJS.I.00869

Vega, J., Malagelada, F., Manzanares Céspedes, M. et al. The lateral fibulotalocalcaneal ligament complex: an ankle stabilizing isometric structure. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 28, 8–17 (2020). https://doi.org/10.1007/s00167-018-5188-8

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