Rupture du tendon d'Achille: traitement, pronostic et RTP

Publié le : 6 mars 2022 à 09h27

Article rédigé par Clément BOUDOT - MKDE

Le tendon d’Achille est le tendon le plus large et le plus fort du corps humain. Les ruptures du tendon d'Achille représentent 20 % de toutes les grandes ruptures de tendon (vous pouvez également lire l’article Rupture proximale du droit fémoral: présentation de la pathologie. Partie 1 qui traite des ruptures du tendon du droit fémoral). L’incidence estimée varie de 11 à 37 pour 100 000 habitants. Les hommes sont 2 à 12 fois plus sujets aux ruptures du tendon d'Achille que les femmes.

Dans une méta-analyse de 2012 réalisée par Soroceanu et al., l'âge moyen au moment de la blessure chez 826 patients présentant une rupture aiguë du tendon d'Achille était de 39,8 ans.

L’incidence de la rupture du tendon d’Achille présente une particularité avec deux pics d’apparition bien distincts, c’est donc une présentation bimodale par âge. Le premier pic se situant entre 25 et 40 ans et le second chez les plus de 60 ans.

Les blessures avec une grande vélocité dans le sport sont responsables du premier pic, tandis que le second pic survenant chez les personnes âgées est principalement associé à des blessures à faible énergie, telles que la rupture spontanée du tendon d'Achille dégénéré ou la rupture du tendon d’Achille dans un contexte de tendinopathie chronique.

Chez les jeunes patients souffrant de blessures sportives aiguës, une gestion conservatrice ou chirurgicale présente de bons résultats fonctionnels et un taux de rerupture relativement bas. Cependant, la rupture du tendon en état de dégénération chez les personnes âgées nécessite une approche de traitement différente, car le tendon reste vulnérable à la rupture même après une réparation chirurgicale.

Par conséquent, il est important de différencier la rupture aiguë du tendon d'Achille de la rupture du tendon dégénéré.

Traitement

La controverse persiste quant au traitement le plus efficace pour la rupture aiguë du tendon d’Achille, qu’il soit conservateur ou opératoire. Plusieurs facteurs liés au patient (IMC, état nutritionnel, comorbidités et statut sportif) et à la blessure (retard dans la présentation, étiologie de la blessure, taille de la rupture) ont une influence possible sur la récupération et le résultat final. Ces facteurs sont à prendre en compte lors de la décision du traitement le plus adéquat.

La préoccupation liée à la gestion conservatrice est de savoir si la guérison d'une rupture du tendon est possible sans contact direct avec les structures rompues. Un retard de cicatrisation peut entraîner une faiblesse du mollet et ainsi augmenter le risque de rechute. Bae et al. ont déjà rapporté une guérison du tendon sans contact direct avec les extrémités rompues malgré la présence d’un « gap » (espace)important. Bien que l'étude soit basée sur le principe que le tendon des extrémités rompues doit rester sain, et non pathologique, elle soutient la faisabilité de la cicatrisation du tendon sans réparation directe.

Deux récentes études ont essayé de déterminer si le gap entre le tendon rompu et son insertion avait une incidence sur la récupération après une rééducation conservatrice.

La première étude de Mubark et al. a constaté que le résultat après un traitement conservateur d'une rupture du tendon d'Achille n'était pas corrélé avec la taille de la brèche tendineuse. L’étude n'a pas montré de corrélation statistiquement significative entre la taille de la brèche tendineuse et le score de rupture totale du tendon d’Achille à 12 mois.

Cependant Yassin et al., ont déclaré que l'augmentation de la brèche tendineuse (surtout s'il est >10 mm), mesurée à l'aide d'une échographie dynamique, est associée à un moins bon résultat de traitement. Ceci étant rapporté par le patient et également mis en évidence par le score de rupture totale du tendon d’Achille, après une prise en charge conservatrice.

Face à ces résultats conflictuels, la prise en charge la plus courante reste une prise en charge chirurgicale avec une reconstruction du tendon d’Achille. La prise en charge post-opératoire consiste généralement en une immobilisation dans un plâtre ou une attelle avec une restriction d’appui. Là aussi cette gestion post-opératoire est de plus en plus débattue notamment sur la remise en charge précoce des patients opérés. La littérature scientifique essaie donc de savoir si la remise en charge précoce des patients permet une meilleure récupération et si cette remise en charge plus hâtive n’engendrerait pas un risque de rechute plus élevée.

La littérature scientifique fondamentale a montré que la stimulation mécanique améliore la réparation du tendon, ce qui soutient l'idée qu'une mobilisation et un exercice précoces après une rupture totale du tendon d’Achille peuvent être bénéfiques.

L’état de réparation du tendon après une mobilisation précoce semble être significativement amélioré par rapport à une immobilisation continue, et se traduit par une meilleure orientation des fibres de collagène, une meilleure synthèse du collagène, une augmentation du nombre et de la taille des fibrilles, une augmentation de la résistance du tendon, de sa vascularisation, de sa résistance à la rupture, et une réduction des adhérences et de la formation de cicatrices.

Les inquiétudes soulevées dans le passé concernaient le risque de rerupture à la suite d'un protocole de rééducation fonctionnelle. Ces craintes ont été levées grâce à de nouvelles données qui ont montré des taux de rerupture plus faibles par rapport à la mise en décharge et au plâtre. Les taux de récidive les plus faibles ont été observés dans les protocoles de rééducation fonctionnelle avec mise en charge complète dans la botte immédiatement en équin complet ou à 30° de flexion plantaire.

Return to Play (RTP) et Pronostique

Le moment du RTP est crucial pour tous les athlètes qui ont souffert d’une rupture aigüe du tendon d’Achille (= RTA). Ce type de blessure est important et affecte gravement la capacité des athlètes à jouer à un haut niveau. Cependant, l'objectif du chirurgien, du kinésithérapeute et de l'athlète est d'essayer de minimiser cet impact. Différentes études ont évalué les taux de RTP au cours de ces dernières années, montrant que l'intérêt pour ce type de blessure a augmenté de façon exponentielle. Il n'existe toujours pas de critères objectifs pour décider du RTP, et plus le niveau du sport est élevé, plus les exigences et la pression sur les professionnels de santé sont élevées pour que les athlètes puissent reprendre le jeu aussi vite que possible.

Trofa et al. ont examiné le RTP et les performances chez des athlètes professionnels après réparation du tendon d’Achille, et ont comparé les résultats fonctionnels pré et post-opératoires d'athlètes professionnels de différentes ligues majeures aux États-Unis. Ils ont déclaré que 30,6% des athlètes professionnels inclus dans l'étude avec une rupture aigüe du tendon d’Achille isolé traité chirurgicalement n'ont pas été capables de retourner à leur sport. Ils ont également souligné que les athlètes qui ont repris ont participé à moins de matchs, ont eu moins de temps de jeu et ont eu un niveau de performance inférieur à celui d'avant la blessure. Toutefois, ces déficits fonctionnels n'ont été observés qu'un an après l'opération par rapport au groupe témoin, de sorte que les joueurs qui reprennent le jeu peuvent s'attendre à avoir des performances similaires à celles de témoins sains 2 ans après l'opération.

Ces données ont été confirmées ultérieurement par Siu et al. qui ont déclaré que les joueurs de basket-ball professionnels examinés avec une rupture du tendon d’Achille (RTA) unilatérale ont atteint leur niveau de performance maximal post-blessure lors de la deuxième saison de retour au sport.

Une récente étude d'observation rétrospective menée par Lerch et al. a évalué le retour au sport à 5 ans et la satisfaction subjective, les résultats fonctionnels à 1 an minimum et les complications chez les patients suivant un traitement non-opératoire de RTA avec une rééducation précoce en charge. Les résultats de l'étude ont mis en évidence que le traitement non opératoire d’une RTA rapportait de bons résultats fonctionnels et une satisfaction élevée des patients. Pour les patients ayant un niveau d'activité élevé avant la blessure (comme les athlètes pratiquant des sports de compétition), le retour au niveau sportif antérieur, évalué par l'échelle d'activité de Tegner (TAS), était possible chez 67 % des patients, contre plus de 90 % des patients ayant un faible niveau d'activité avant la blessure (comme les ouvriers ou les personnes pratiquant des sports de loisirs).

Enfin, une étude récente de notre ami chirurgien Dr.Grassi et al. a évalué le RTP de 118 footballeurs professionnels masculins de Ligue 1 et de Ligue 2 après une RTA aiguë et une réparation chirurgicale identifiées par des rapports de blessures disponibles sur Internet. Seuls les footballeurs blessés qui avaient au moins un an de suivi à partir de la date de recherche ont été inclus, et ceux qui ont participé à la compétition pendant au moins deux saisons après leur retour au jeu, les re-ruptures et le nombre de matchs joués ont été rapportés. Sur les 118 joueurs, 96 % ont repris la pratique de leur sport sans restriction puis la compétition après une durée moyenne de 7 et 9 mois, respectivement. Cependant, 18% n'ont pas retrouvé le même niveau de jeu dans les deux saisons suivant leur retour, et 8% ont subi une rerupture dans les deux premières saisons après le RTP.

Tout le contenu de cet article est présenté à titre informatif. Il ne remplace en aucun cas l’avis ou la visite d’un professionnel de santé.