Rupture proximale du droit fémoral: présentation de la pathologie. Partie 1

Article rédigé par Clément BOUDOT

Les lésions du quadriceps surviennent le plus souvent lors d'activités sportives impliquant des coups de pied répétitifs et des sprints à haute intensité. Dans le football et le rugby professionnels, les lésions du quadriceps entraînent plus de matchs manqués par an que toute autre lésion musculaire, y compris les lésions des adducteurs, des ischio-jambiers et des gastrocnémiens. Le muscle le plus fréquemment blessé du quadriceps est le droit fémoral. La gravité des blessures de ce muscle varie allant de la simple élongation musculaire à l'avulsion complète du droit fémorale.

Une prise en charge incomplète de ces blessures est associée à de longues périodes de convalescence, à des difficultés concernant la récupération du niveau de performance pré-blessure et à un risque élevé de récurrence de la blessure. Cependant, il est difficile de comprendre la prise en charge optimale des lésions du muscle droit fémoral. En effet les études existantes sur la prise en charge non-opératoire et opératoire de ces lésions ont combiné des lésions musculaires proximales et distales, regroupé les résultats pour les lésions de faible et de haut grade, mélangé diverses modalités d'imagerie pré-opératoire et entrepris une intervention chirurgicale avec une hétérogénéité dans les techniques et les protocoles de rééducation postopératoire. En outre, la plupart des études sont des séries de cas rétrospectives avec des données limitées sur les résultats fonctionnels et les complications rapportées ont eu lieu uniquement lors d'un suivi à court terme.

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Anatomie

L'anatomie unique du droit fémoral contribue à faciliter son action en tant que muscle antagoniste des ischio-jambiers au niveau des articulations de la hanche et du genou. Le droit fémoral est de forme fusiforme et naît de deux chefs tendineux proximaux. Le tendon direct superficiel qui provient de l'épine iliaque antéro-inférieure, et le tendon indirect profond qui provient de la crête acétabulaire. Les deux tendons fusionnent au niveau du tendon conjoint proximal.

Cependant, le tendon direct reste superficiel et se fond dans l'aponévrose sus-jacente, tandis que le tendon réfléchi forme les fibres musculaires profondes et se poursuit sous forme de jonction musculotendineuse dans le ventre du muscle.

Les fibres musculaires émanant du tendon direct forment une structure unipennée, tandis que les fibres musculaires du tendon réfléchi proviennent des bords médial et latéral du tendon, produisant une structure bipennée.

L'extrémité distale du muscle rejoint le vaste médial, le vaste latéral et le vaste intermédiaire pour former le tendon quadricipital, qui s'insère au niveau de la rotule puis de la tubérosité tibiale.

Plusieurs caractéristiques anatomiques du droit fémoral

prédisposent ce muscle aux blessures par avulsion proximale. Le muscle se compose principalement de fibres musculaires de type II, qui produisent des mouvements puissants et explosifs avec des changements rapides de la longueur et de la vitesse du muscle pendant la contraction. Le droit fémoral est également le seul muscle bi-articulaire du quadriceps, traversant deux articulations majeures pour générer la flexion de la hanche et l'extension du genou.

Les mouvements tels que les frappes au football sont associées à une contraction musculaire excentrique rapide. Ceci engendre une activation musculaire asynchrone à travers les tendons direct et réfléchi ainsi que des vecteurs de force différents. L'aponévrose proximale est longue et étroite. Ceci entraîne une mauvaise dissipation des forces dans le corps musculaire au tendon proximal, produisant ainsi des forces de cisaillement élevées à l’origine du muscle.

Ces facteurs anatomiques et biomécaniques augmentent la susceptibilité du droit fémorale aux blessures par avulsion proximale et prédisposent le muscle à une nouvelle blessure après un traitement conservateur sous-optimal.

Caractéristiques cliniques

Les patients souffrant de lésions aiguës par avulsion proximale du muscle droit fémoral présentent le plus souvent une douleur intense d'apparition soudaine dans la partie antérieure de la cuisse. Cette douleur peut s'accompagner d'un gonflement et d'ecchymoses sus-jacents, ainsi que d'une réduction de l'amplitude des mouvements de l'articulation de la hanche. Le mécanisme de la blessure correspond souvent à une contraction soudaine et puissante du quadriceps, comme un sprint ou un coup de pied brusque, ou une chute avec hyperextension de l'articulation de la hanche. Les patients peuvent décrire un "pop" audible au moment de la blessure. L'évaluation clinique peut révéler un gonflement important de la cuisse, une sensibilité focale sur l'épine iliaque antéro-inférieure, une sensibilité généralisée de la partie antérieure de la cuisse et une démarche antalgique ou raide. Un « vide » palpable peut être ressenti sur la face antéro-supérieur de la cuisse, bien qu'il ne soit pas toujours prononcé. Chez certains patients, une masse importante dans la partie antérieure de la cuisse peut être observée avec une rétraction musculaire, représentant le tendon réfléchi du droit fémoral. Lors du testing musculaire, une perte de la force est souvent constatée pour la flexion de la hanche et l’extension du genou.

Un examen clinique attentif à la recherche de lésions musculaires supplémentaires et d'une atteinte neurologique est important pour l'identification et le diagnostic précoces de toute blessure concomitante.

Facteur de risque

Les facteurs de risque intrinsèques d'une susceptibilité accrue à une lésion du droit fémoral comprennent une lésion antérieure des muscles ischio-jambiers ou quadriceps ipsilatéraux. Également une marche qui est altérée, tel qu'une longueur de foulée réduite après des lésions antérieures des ischio-jambiers, peuvent protéger le quadriceps et les ischio-jambiers pendant le cycle de marche, mais augmentent la vulnérabilité à une lésion lors d'un effort forcé et rapide de ces muscles. J. Orchard a examiné les résultats de 183 blessures du quadriceps chez des joueurs de football australiens et a constaté qu'une taille inférieure à 1,82 m était associée à un risque accru de blessure du quadriceps (risque relatif : 1,48). Fousekis et al., ont examiné les résultats obtenus chez 100 joueurs de football professionnels et ont signalé une tendance à l'augmentation du risque de lésion musculaire chez les joueurs plus petits (OR : 0,08) et plus lourds (OR : 10,70) par rapport aux sujets plus grands et plus minces.

Begum et al., ont également signalé une tendance à une asymétrie de la souplesse chez les joueurs ayant subi des blessures aux quadriceps.

Witvrouw et al., ont suivi de manière prospective 146 footballeurs professionnels masculins sans antécédents de lésions musculaires des membres inférieurs pendant deux ans. Ils ont signalé que les patients présentant une tension pré-saison du quadriceps avaient un risque accru de lésions du quadriceps pendant les matchs.

En outre, la dominance de la jambe a également été proposée comme facteur de risque, 60 % des lésions du droit fémoral se produisant dans la jambe dominante, contre seulement 33% dans la jambe non dominante. Dans l'étude susmentionnée de J. Orchard, les élongations du quadriceps étaient également plus fréquentes dans la jambe dominante (risque relatif : 2,13), tandis que les lésions des ischio-jambiers et des mollets étaient presque également réparties. L'étude a également révélé que le principal facteur de risque extrinsèque de lésion du quadriceps proximal était le faible taux de précipitations (pluie) sur le lieu du match au cours des sept jours précédents. Woods et al., ont examiné les résultats obtenus chez 1 200 joueurs de football anglais et ont signalé une augmentation des élongations du quadriceps sur un terrain sec.

Classification

Il n'existe actuellement aucun système de classification formel pour classer les blessures par avulsion proximale du droit fémoral dans la littérature actuelle, bien que les systèmes de classification musculaire existants puissent être adaptés pour décrire la gravité et la localisation de cette blessure. Lempainen et al., ont décrit quatre types de lésions proximales différentes du droit fémoral qui peuvent être utilisées pour guider le traitement. Cette description anatomique est basée sur les types de lésions des deux chefs proximaux du droit fémoral. Les schémas de lésions décrits sont les suivants:

• Anatomie normale,
• Avulsion complète des deux tendons,
• Rupture complète du tendon conjoint proximal et,
• Déchirure partielle proximale du droit fémoral (chef direct).

Les auteurs ont recommandé une intervention chirurgicale chez les athlètes de haut niveau pour les avulsions complètes de deux tendons et la rupture complète du tendon commun proximal. Un traitement non opératoire était recommandé pour les déchirures partielles. Bien que cette description fournisse quelques recommandations pour la gestion, le grade de la blessure et l'importance de la rétraction du tendon ne sont pas inclus. Ces facteurs sont connus pératoires.

La déclaration de consensus de Munich a défini une classification complète des lésions musculaires chez les athlètes afin d'améliorer la clarté de la communication entre les professionnels de santé et de faciliter la poursuite des études sur les lésions musculaires. La classification de Munich divise largement les lésions musculaires indirectes en lésions musculaires fonctionnelles et structurelles. Les lésions fonctionnelles sont subdivisées en troubles musculaires liés au surmenage (type 1) et en troubles neuromusculaires (type 2). Les troubles musculaires structurels sont sous-classés en déchirures musculaires partielles (type 3) et en déchirures musculaires totales (type 4). Cependant, ce système de classification a une applicabilité limitée à l'anatomie caractéristique des deux chefs du droit fémoral proximal et ne fournit pas de recommandations de traitement. Bien que certaines études sur les déchirures du muscle droit fémoral classent ces blessures selon la déclaration du consensus de Munich, cette classification n'a pas été largement appliquée pour les blessures par avulsion du droit fémoral.

Le système de classification des lésions musculaires de l'athlétisme britannique (BAMIC) peut être appliqué à n'importe quelle lésion musculaire et a été largement adopté pour rendre compte des lésions des ischio-jambiers et des adducteurs. Le système de classification utilise l'IRM et présente une grande concordance inter- et intra-observateur. Le système de classification BAMIC stratifie d'abord les lésions musculaires en fonction de leur gravité (grade 0 - IRM normale, grade I - petites déchirures du muscle, grade II - déchirures modérées du muscle, grade III - déchirures étendues du muscle et grade IV - déchirures complètes du muscle ou du tendon). La lésion est ensuite subdivisée en fonction du site anatomique de la lésion (type a - myofascial, type b - musculotendineux, et type c - intra-tendineux). Cette classification est souvent utilisée sur les rapports d'imagerie, mais ce système de classification n'a pas été utilisé dans les études existantes sur les blessures par avulsion proximale du droit fémoral.

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Tout le contenu de cet article est présenté à titre informatif. Il ne remplace en aucun cas l’avis ou la visite d’un professionnel de santé.

Source:

Begum, F. A., Kayani, B., Chang, J. S., Tansey, R. J., & Haddad, F. S. (2020). The management of proximal rectus femoris avulsion injuries. EFORT open reviews, 5(11), 828–834. Article sous  Creative Commons Attribution-Non Commercial 4.0 International licence (CC BY-NC 4.0).