Le valgus dynamique du genou : comment le repérer ? comment le modifier ?

Article rédigé par Thibaut GARÇON - MKDE

Le valgus dynamique du genou est une dynamique de mouvement du membre inférieur, qui est essentiellement composée d'une combinaison d'adduction et de rotation interne du fémur, de translation antérieure et de rotation externe du tibia et d'éversion de la cheville. Au cours de ce mouvement, on observe un déplacement médial (ou interne) du genou, au-delà de l’alignement pied-genou-hanche, ce qui indique un mouvement de « valgus » du genou. Le valgus dynamique est l'un des facteurs prédisposant à des blessures musculo-squelettiques aiguës et chroniques, telles que les lésions du ligament croisé antérieur sans contact et l'apparition de douleur de type syndrome fémoro-patellaire.

De nombreux facteurs structurels (musculaire ou tendineux) ainsi que les mécanorécepteurs situés dans les tendons (organe tendineux de Golgi) et dans les muscles (fuseaux musculaires), responsables de la fonction réflexe participent ensemble au positionnement des membres. Les perturbations de ces mécanismes, qui constituent un système de retour proprioceptif, peuvent contribuer aux blessures comme des ruptures de ligament croisé antérieur. La figure ci-dessous présente lors d’un squat unipodal un exemple de valgus dynamique du genou et d’un schéma dit « correct » de mouvement.  

En A : Configuration d’appui en valgus dynamique / En B : Dynamique correcte d’appui du membre inférieur (crédits image : Wilczyński et ses collaborateurs 2020)

Test diagnostique 

Le test le plus courant pour l'évaluation du valgus dynamique est le test du « drop vertical jump » qui implique une succession de réception sur 2 jambes associées à un saut vertical et une nouvelle réception. D’autres évaluations telles que la réception de saut sur une jambe et le « single leg squat » ont été utilisés pour évaluer la biomécanique du membre inférieur. Les tâches de squat et d'atterrissage utilisent le même schéma de mouvement (c'est-à-dire la flexion puis extension du tronc, des hanches, des genoux et des chevilles dans le plan sagittal).

Cependant, le squat, comparé à l'atterrissage, est caractérisé par une charge externe plus faible et un mouvement plus lent, ce qui semble être une tâche motrice plus facile à réaliser. Il convient d'y prêter attention, car les différences entre ces schémas de mouvement peuvent entraîner des différences significatives dans les résultats concernant les angles de valgus du genou.

Retrouvez un article similaire à celui que vous lisez : Prévention des blessures au ligament croisé antérieur (LCA) : une nouvelle approche du contrôle moteur

Facteurs modifiables d’apparition d’un valgus dynamique

1/Impact du contrôle neuromusculaire du tronc

Le terme de « dominance du tronc » a été proposé par Hewett et ses collaborateurs en 2009 (2). Un manque de contrôle neuromusculaire du tronc et une flexion latérale excessive dans le plan frontal prédisposent à un déplacement du centre de gravité du corps loin du genou lors de la réception. Cette modification est également associée au déplacement des forces de réaction au sol dans la même direction en amenant le genou vers l’intérieur, ce qui entraîne par conséquent un mouvement de valgus du genou.

Lorsque le corps est chargé sur une jambe, les muscles abducteurs de la hanche travaillent notamment avec le muscle du carré des lombes pour maintenir la position du bassin à l'horizontale et empêcher une adduction excessive du fémur. Les publications actuelles suggèrent que la faiblesse des muscles du tronc semble être l'un des nombreux facteurs prédisposant au valgus dynamique du genou notamment lors d’un squat unipodal.

2/ Force musculaire des muscles de la hanche

L’articulation de la hanche joue un rôle clé dans le contrôle neuromusculaire des mouvements du membre inférieur. La cinématique articulaire de la hanche dépend principalement du travail des muscles fessiers. Une faiblesse des muscles abducteurs de la hanche peut affecter le mouvement compensatoire de la chute du bassin et du déplacement latéral du tronc. À ce jour, de nombreuses études ont essayé de définir si la force des muscles stabilisateurs de bassin jouait un rôle dans l’apparition d’un valgus dynamique du genou. Les principales conclusions actuelles ne permettent pas de dire si la force des muscles fessiers serait un facteur de risque d’apparition de ce schéma de mouvement incorrect. Les principales raisons à ces conclusions résident dans les mouvements étudiés (marche / course / sauts / squat / …) très nombreux et réduisant l’homogénéité des résultats.

En résumé, il existe quand même des preuves pour soutenir la thèse de l'influence de la force des abducteurs, des extenseurs et des rotateurs de la hanche (notamment dans les tests de single leg squat chez la femme) malgré les résultats contradictoires. ll convient d'envisager d'ajouter à la prévention des blessures des membres inférieurs, un entraînement visant à renforcer les muscles fessiers, tant pour les femmes que pour les hommes.

3/ Rôle du quadriceps et des ischio-jambiers

Le rôle des quadriceps et des ischio-jambiers dans la stabilisation du genou semble être extrêmement important d'un point de vue anatomique. Ces deux muscles sont des stabilisateurs du genou, stabilisant l’interaction fémur-tibia pendant le mouvement. Les muscles ischio-jambiers et quadriceps, grâce à leurs attaches tibiales distales, contrecarrent les mouvements de rotation et d'abduction excessifs du genou. Il est probable que les mécanorécepteurs situés dans les structures périarticulaires, y compris les ligaments collatéraux du genou, soient responsables de la tension réflexe des muscles latéraux et médiaux du genou, contrant ainsi les mouvements de valgus.

Cependant, de très nombreuses études analysant l’impact de la force musculaire du couple ischio-jambiers / quadriceps recensent des résultats peu convaincants ne permettant pas d’affirmer s’ils sont à considérer comme un véritable facteur de risque de déclenchement de valgus dynamique. 

4/ Probable impact de la dynamique du pied et de la cheville

Si l'on considère le segment inférieur dans sa globalité, il est impossible de ne pas mentionner le rôle de la cheville et du pied dans le contexte du valgus dynamique.

Les tâches de mouvement consistant à s'accroupir ou à atterrir nécessitent un mouvement de flexion dans le plan sagittal au niveau des articulations de la hanche, du genou et de dorsiflexion au niveau de l'articulation de la cheville. S'il y a un déficit d'amplitude de mouvement dans un des segments des membres inférieurs, il y a généralement une compensation dans les plans transversaux et frontaux. Cette situation peut se produire lorsque la flexion dorsale de la cheville est limitée, ce qui peut forcer un mouvement compensé de pronation excessive de la cheville, de rotation interne du tibia, d'adduction et de rotation interne de la cuisse et de chute du bassin, ce qui entraîne un valgus dynamique du genou.

Exercice réduisant le valgus dynamique

Avec l’ensemble des problématiques citées précédemment, il est crucial d’axer nos exercices sur des aspects spécifiques du membre inférieur en termes de contrôle neuro-moteur, de renforcement ou encore de mobilité.

Dans un premier temps, des exercices de renforcement des muscles fessiers doivent être prescrits à des patients ou des athlètes présentant un valgus dynamique du genou. Le travail doit être axé sur un renforcement spécifique des muscles abducteurs de la hanche tel que le moyen fessier (abduction jambe tendue résistée en position allongée, en position debout, step down latéral par exemple), extenseur de hanche avec le grand fessier (exercice de type « kick » en position quadrupède, debout, avec des machines spécifiques,…). De nombreuses études ont étudié l’effet d’un programme de renforcement spécifique des muscles précédemment cités. Dans la plupart des cas, des résultats cliniquement significatifs étaient retrouvés, mais assez complexes à interpréter en pratique.

Des exercices de correction de valgus en dynamique doivent ensuite être introduits à la rééducation. Les mises en situation les plus bénéfiques seraient d’ajouter un feedback visuel aux exercices prescrits. Un exemple simple pourrait être de montrer la correction devant un miroir en insistant sur un vocabulaire simple et adapté eu patient ou au sportif (d’autres indicateurs de feedback peuvent être utilisés : marqueurs au sol, laser,…). En outre, des exercices tels que des squats, single leg squat ou encore des variations d’exercices de réceptions de saut ou d’appuis doivent être toujours accompagnées et corriger s’ils veulent vraiment influencer la cinématique fonctionnelle du genou. Une combinaison d’exercice de renforcement des muscles fessiers incorporant des corrections en temps réels de cinématique du genou serait donc une très bonne solution thérapeutique de première intention.

Enfin des exercices pliométriques semblent nécessaires pour se rapprocher des situations de jeu ou de vie réelle. La progression consisterait à passer dans un premier temps sur des exercices simples en double appui vers des exercices complexes en appui unipodal. Ajouté à cela, il ne faut pas négliger les situations de déséquilibre en incorporant à nos exercices différentes déstabilisations quelles qu’elles soient en termes de surface (sol, bosu, trampoline), de stimuli (visuels, de contact) ou encore de consignes (prise de décision rapide, …).

Ajouté à cela, il semblerait nécessaire d’axer dans nos séances, des temps de renforcement spécifiques des muscles du tronc avec des exercices de type gainage, ou encore d’insister sur le contrôle du tronc dans des exercices de sauts ou d’appuis. Si l’on constate des déficits de mobilité de cheville, une routine de gain d’amplitude articulaire peut aussi être envisagée.

Conclusion 

Le valgus dynamique de genou représente l'un des facteurs de risque le plus connu de traumatismes aigus ou chroniques du genou. Les praticiens se doivent donc de détecter ce mécanisme incorrect de mouvement en prévention par exemple et le corriger lors de rééducation en lien avec des douleurs avérées du genou.

Pour y parvenir les exercices doivent être axés sur le renforcement musculaire, l'équilibre, la proprioception et l'entraînement pliométrique, avec un feedback sur le positionnement des membres inférieurs et ainsi réduire le risque de blessures des membres inférieurs.

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Tout le contenu de cet article est présenté à titre informatif. Il ne remplace en aucun cas l’avis ou la visite d’un professionnel de santé.

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Sources

(1) Wilczyński, B., Zorena, K., & ŚLęzak, D. (2020). Dynamic Knee Valgus in Single-Leg Movement Tasks. Potentially Modifiable Factors and Exercise Training Options. A Literature Review. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17(21), 8208 - Article sous license Creative Commons CC-BY 4.0

(2) Hewett, T. E., Torg, J. S., & Boden, B. P. (2009). Video analysis of trunk and knee motion during non-contact anterior cruciate ligament injury in female athletes : lateral trunk and knee abduction motion are combined components of the injury mechanism. British Journal of Sports Medicine, 43(6), 417‑422

(3) Palmer, K., Hebron, C., & Williams, J. M. (2015). A randomised trial into the effect of an isolated hip abductor strengthening programme and a functional motor control programme on knee kinematics and hip muscle strength. BMC Musculoskeletal Disorders, 16(1) - Article sous license Creative Commons BY 4.0 

(4) Hopper, A. J., Haff, E. E., Joyce, C., Lloyd, R. S., & Haff, G. G. (2017). Neuromuscular Training Improves Lower Extremity Biomechanics Associated with Knee Injury during Landing in 11–13 Year Old Female Netball Athletes : A Randomized Control Study. Frontiers in Physiology, 8 - Arti