Prévention des blessures au ligament croisé antérieur (LCA) : une nouvelle approche du contrôle moteur

Publié le : 18 juillet 2020 à 17h33

Article rédigé par Nathan Touati et Antoine Frechaud

Éviter les blessures au LCA est probablement le plus gros enjeu de ces dernières années et des années à venir. Entre une longue rééducation et un risque de récidive important, ce type de lésion peut s’avérer destructeur pour une carrière d’athlète professionnel. Une des principales caractéristiques d’un programme de prévention pour le LCA doit être de reproduire au mieux les conditions réelles de jeu et d’établir des stratégies de corrections lorsque l’athlète se trouve dans la position potentielle de mécanisme lésionnel. En revanche, les sports regorgent d’imprévus et sont comme une suite de situations extrêmement difficiles à anticiper … Dans cet article nous allons nous intéresser à un élément précis des programmes de prévention : le contrôle moteur et comment stimuler l’inconscient de l’athlète pour sécuriser le genou lors des situations à risques.

Les blessures sans contact au LCA

Un mécanisme de lésion du LCA sans contact implique généralement un atterrissage à une seule jambe ou un appui latéral. Un léger contact de joueur à joueur peut également contribuer au début de la blessure. Même s'il n'y a pas de contact direct avec le genou, un léger contact physique entraîne une perturbation soudaine des mouvements prévus par l'athlète. Cela l’expose à un risque de blessure au LCA, car le délai d'action corrective est très limité pour placer le LCA hors de danger.

Walden et al. ont identifié un top trois des mécanismes de blessure du LCA sans contact dans le football professionnel:

1) presser avec une action défensive vers l'adversaire

2) retrouver l'équilibre après un tir

3) atterrir après une tête.

Malheureusement, les mécanismes réflexes ne parviennent pas à protéger l'articulation du genou contre les blessures, car une lésion du LCA se produit dans les 50 ms après le contact avec le sol, ce qui est plus rapide que le temps nécessaire au système nerveux central d'environ 120-140 ms pour générer une réponse appropriée.

Programme de prévention :

Dans les programmes de prévention des blessures du LCA, les athlètes acquièrent des habiletés motrices dans des conditions contrôlées qui reposent sur des mécanismes de feedbacks neuromusculaires. Compte tenu des exigences du terrain, l’entrainement préventif devrait se concentrer sur des interventions qui intègrent des éléments d'anticipation, de perturbations, d'attention et de contrôle visuo-moteur dans une interaction environnementale complexe. Une anticipation adéquate d'une situation potentielle de blessure peut donner à l'athlète suffisamment de temps pour éviter la lésion. Dans le cas où le délai est trop court pour éviter la situation, l'athlète peut avoir l'occasion de se préparer au changement de direction et/ou à une perturbation à venir ce qui pourrait réduire la gravité voir même empêcher l’incidence d’une blessure. Ces mécanismes de feedbakcs sont importants, car ils permettent aux muscles de générer de la force et de contrôler l'alignement correct des membres inférieurs pendant l'atterrissage.

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Une limitation potentielle de l’entrainement actuel de prévention des blessures du LCA est le manque de reproductibilité des exercices pratiqués avec un contrôle conscient élevé, aux mouvements automatiques requis pour les événements complexes imprévus sur le terrain. L'objectif est que les athlètes acquièrent la capacité de maintenir un contrôle moteur optimal tout en s'engageant dans des environnements sportifs complexes, tout en minimisant leur risque de subir une blessure au LCA. Nous reconnaissons que ce n'est qu'une pièce du puzzle parmi les nombreuses autres stratégies de prévention potentielles récemment identifiées.

Voici les différentes stratégies d’amélioration du contrôle moteur :

Les principes du contrôle moteur : le focus attentionnel

Il est généralement admis que les athlètes bénéficient d'informations dans le processus d'acquisition de la motricité en attirant l'attention sur certains mouvements. De même, dans la prévention des blessures du LCA, les instructions dirigent l'attention de l'athlète sur divers aspects des mouvements. Dans le domaine de l'apprentissage moteur, ce type de concentration attentionnelle est appelé «focus interne». Les instructions sont dirigées vers l'exécution des mouvements eux-mêmes tels que «garder le genou au-dessus l'orteil»; «Atterrir avec un genou fléchi»; «Élevez le genou au niveau de la hanche» ou «atterrissez avec les pieds écartés à la largeur des épaules». Malheureusement, encourager les athlètes à améliorer la sensibilisation et le contrôle du genou pendant l'équilibre, les changements de direction, le saut et l'atterrissage nécessite une capacité d'attention. À son tour, cela limite la capacité disponible pour les habiletés motrices rapides et complexes qui sont nécessaires pour des réponses rapides dans l’environnement compétitif.

Inversement, un « focus externe » de l’attention est induit lorsque l’attention d’un athlète est dirigée vers le résultat ou les effets du mouvement (par exemple, atterrir à partir d’un saut: «essayer d’atterrir sur les marqueurs au sol»). Il a été établi dans de nombreuses études qu'un centre d'attention externe facilite l'apprentissage moteur plus efficacement en utilisant des processus inconscients ou automatiques. Les résultats d'une revue systématique ont clairement établi que l'utilisation d'instructions avec une focalisation externe améliore les performances motrices et la technique de mouvement (rétention accrue d’informations) par rapport à une focalisation interne de l'attention. Ceci est illustré par de plus grands angles de flexion du genou, plus de déplacement du centre de masse, une force de réaction au sol verticale maximale plus faible et une meilleure coordination neuromusculaire, tout en maintenant ou en améliorant les performances (par exemple, hauteur de saut, distance de saut). Ces résultats sont prometteurs, car cela donne un équilibre entre diminutions du risque de blessure au LCA (technique de mouvement améliorée) sans réduction des performances. En utilisant une instruction de focus externe, les habiletés motrices nécessitent moins de demandes d'attention, car elles sont exécutées de manière plus automatisée. Par conséquent, davantage de recours sont disponibles pour anticiper les situations sur le terrain et prendre des mesures appropriées en fonction des feedbacks ou des feedforward (anticipations). Un exemple est présenté ci-dessous illustrant l'utilisation d'un centre d'attention externe pour améliorer la stabilité posturale. Pour favoriser une concentration externe de l'attention, l'athlète devrait être chargé de « se concentrer sur le maintien de la barre horizontale ». Des instructions telles que « stabilisez votre genou » sont moins efficaces car cela induit un focus interne de l'attention.

Apprentissage implicite

Le but des méthodes d'apprentissage implicite est de minimiser la quantité de connaissances explicites sur l'exécution du mouvement qui s'accumulent pendant l'apprentissage. Une méthode consiste à inclure des instructions « d’analogie » lors de l'acquisition de nouvelles compétences. L'analogie, ou description métaphorique de l'action, se connecte à une image visuelle, pour aider l'athlète à apprendre une technique de mouvement. Par exemple, pour qu'un athlète apprenne une stratégie d'atterrissage plus douce (plus de flexion du genou), l'instruction pourrait être « lorsque vous atterrissez après un saut, essayez d'imaginer que vous atterrissez sur des œufs et que vous ne voulez pas les casser ». L'utilisation d'analogies peut servir le même objectif en induisant un focus externe de l'attention. De plus, l'un des aspects les plus intéressants et les plus inexplorés de l'apprentissage implicite est son lien avec les facteurs d'anticipation et de prise de décision en matière de performance. Il a été démontré que les athlètes experts sont meilleurs dans ces domaines que les athlètes moins expérimentés. Ils ont un avantage dans la vitesse et la précision de leurs réactions, qui repose sur la capacité de détecter les repères visuels plus tôt et plus précisément dans la reconnaissance des schémas du jeu et de faire de meilleures prévisions des actions de l'adversaire, avant même que certains mouvements préparatoires importants ne se produisent.

Une autre question cruciale est de savoir si un athlète doit être informé d’indices visuels spécifiques (ex : au tennis par exemple, l’athlète peut être avertit que la balle va arriver à sa droite) ou s'il doit réagir sans informations verbales explicites au préalable. Par exemple, l’entraînement implicite utilisant des indications visuelles limitées sur la direction de la balle au tennis lors d’un service a amélioré de la précision de l’anticipation des athlètes après l'intervention. Un groupe d'apprentissage explicite, qui a reçu des informations cinématiques spécifiques sur le service de tennis de l'adversaire (ex : « le service va arriver sur ton coup droit »), n'a démontré aucune amélioration des capacités d'anticipation. Une récente innovation technologique a permis de modifier l'entrée visuelle :

Les lunettes stroboscopiques (par exemple, Senaptec Strobe, Senaptec, Beaverton, États-Unis; Nike SPARQ Vapor Strobes, Nike Inc., Beaverton, États-Unis) ont la capacité d'obstruer partiellement la vision en passant par intermittence de clair à opaque, permettant la réalisation de gestes et mouvement complexe spécifiques au sport à effectuer sous une entrée visuelle dégradée.

Il est intéressant de noter que l'entraînement avec des lunettes stroboscopiques améliore les capacités d'anticipation. Les athlètes qui se sont entraînés avec des lunettes stroboscopiques ont obtenu des réponses plus rapides et plus précises aux signaux visuels par rapport à un groupe témoin. Appliqué à la prévention des blessures du LCA, l'entraînement des athlètes visant à améliorer leurs capacités d'anticipation peut leur donner la fenêtre d'opportunité nécessaire pour éviter les situations à haut risque de blessure.

Feedbacks vidéos

L'apprentissage par observation, comme avec le feedback vidéo, est un moyen efficace d'améliorer l'apprentissage des habiletés motrices. Dans deux essais contrôlés randomisés, les sujets ont reçu un feedback lors des deux manœuvres au cours desquelles les blessures du LCA se produisent le plus souvent: pas latéraux (changements de direction) et atterrissage après un saut. Les athlètes masculins de basket-ball récréatifs qui ont reçu un feedback visuel ont pu améliorer leur technique de changement de direction tandis que la performance (vitesse de course) a été maintenue par rapport à un groupe qui a reçu des instructions de concentration interne. De même, dans une tâche de saut à deux jambes, l'instruction vidéo a eu des effets bénéfiques sur la technique d'atterrissage chez les athlètes féminines et masculins tandis que la performance (hauteur de saut) a été maintenue.

Apprentissage différentiel

Fortement apprécié par l’entraineur du Paris Saint Germain, Thomas Tuchel, l’apprentissage différentiel c’est changer la méthode d’entraînement tout en conservant le même objectif final. Lorsque vous utilisez l'apprentissage différentiel en pratiquant des techniques de mouvement, les schémas de mouvement eux-mêmes varient intentionnellement pendant la pratique. Ce principe suggère qu'en faisant exécuter aux athlètes une variété de schémas de mouvement, un processus d'apprentissage auto-organisé est initié. À travers le processus d'expérimentation de différents modèles de mouvement, d’objectifs et en apprenant d'autres moyens d'exécuter une tâche (plutôt que de pratiquer uniquement la forme de mouvement supposée correcte), les athlètes apprennent une solution motrice individualisée qui fonctionne le mieux pour eux-mêmes compte tenu du contexte environnemental et contraintes de leur propre corps.

Interférence contextuelle

Lorsque plusieurs activités motrices sont pratiquées dans la même séance, l’effet nommé interférence contextuelle intervient. Pour faire simple, il s’agit d’apprendre à exécuter un geste de la meilleure des façons (exemple, un crochet au football) lors d’un entraînement comprenant une multitude de gestes différents à réaliser.

L'interférence contextuelle dans l'apprentissage moteur est définie comme l'interférence dans la performance et l'apprentissage qui résulte de la pratique d'une tâche dans le contexte d'autres tâches. La quantité d'interférence contextuelle peut varier, entre une faible interférence contextuelle dans la pratique dite « bloquée » et une importante interférence contextuelle dans une pratique dite « aléatoire ». La variabilité de la pratique est une composante importante de l'interférence contextuelle, car elle place les variations de tâches dans l'apprentissage. Les cliniciens doivent décider de la meilleure façon de planifier la pratique pour faciliter l'apprentissage. Bien que la pratique variée puisse entraîner de mauvaises performances tout au long de la phase d'acquisition, la variété de l'organisation de la pratique se traduit par une meilleure rétention et transfert de l'apprentissage moteur en conditions réelles. Il convient de noter que le niveau d'habileté d'un athlète est un facteur doit être pris en compte en termes de quantité d'interférence contextuelle fournie. En général, les athlètes de niveau inférieur bénéficient davantage d'une faible interférence contextuelle, tandis que les athlètes d'élite réussissent bien avec des niveaux élevés d'interférence contextuelle.

Implications pratiques: vers où allons-nous ?

Les cascades d'événements qui ont conduit à la blessure au LCA sont très différentes entre les sports et les groupes d'âge. Les résultats soutiennent la mise en œuvre d'interventions spécifiques au sport pour tenir compte de la variation des situations de jeu. Par la suite, les futures interventions de prévention des blessures du LCA devraient intégrer des éléments spécifiques au type et au niveau de sport adaptés à chaque athlète. Un athlète doit être progressivement exposé à des facteurs de stress physiques, environnementaux et psychologiques comparables auxquels il sera confronté dans le sport auquel il participe, et par conséquent, cela va créer une interaction tâche-athlète-environnement qui devrait correspondre au contexte des spécificités et du niveau du sport. Sur la base du cadre de travail optimal, la complexité et les chances associées d'acquérir les différentes compétences doivent être adaptées au niveau de compétence de l'athlète. Cela signifie que les athlètes d'élite devraient avoir différents niveaux de défi (exercices) par rapport aux athlètes récréatifs. L'utilisation des principes des stratégies d'apprentissage moteur dans la prévention des blessures du LCA peut améliorer l'acquisition d'habiletés plus efficacement et augmenter le transfert des habiletés motrices améliorées aux activités sportives. Cela a été clairement établi dans diverses études contrôlées, mais doit être validé dans un scénario réel.

L'approche présentée dans cet article peut également améliorer l’adhérence des athlètes à un programme de prévention, car de nouveaux programmes basés sur l'apprentissage moteur comportent des éléments plus spécifiques qu'ils reconnaissent de leurs sports.

Nouvelle technologie

Rubrique sponsorisée - Le produit CryoPush d’Orthonov est un appareil de récupération léger et portatif, destiné à optimiser les résultats et séances post-entraînements des sportifs.

Un des produits phares de la gamme de récupération d’Orthonov est le CryoPush, cet appareil portatif et sur batterie va permettre aux athlètes de prendre soin de leur corps en optimisant leur récupération.

Les avantages de la cryothérapie ne sont plus à démontrer et interviennent à la fois après une blessure, mais aussi en récupération sportive, ou encore dans les suites post-opératoires.

Le CryoPush, peut être utilisé sur 1 ou 2 zones en même temps et soit en mode compression seul ou en mode compression + pack de gel préalablement mis au réfrigérateur ou congélateur en fonction de l’objectif.

Très facile à installer, le CryoPush contient un sachet de froid à mettre au congélateur et qui se scratch a celle-ci. Le gel utilisé est un gel spécial qui ne durcit pas et qui permet d’épouser la forme de l’articulation sans laisser des zones de non-contact. Le boitier électronique va venir se brancher à l’attelle (ou 2 attelles en même temps) et va pouvoir la gonfler et la dégonfler par intermittence (entre 20 et 100mmHg).

Comme indiqué dans la conclusion de l’étude française menée par J.Murgier et X.Cassard « La cryothérapie compressive dynamique intermittente diminue la consommation d’antalgiques après ligamentoplasties du genou, et permet une récupération postopératoire plus rapide des amplitudes articulaires. »

Les enveloppes proposées par Orthonov vont être le kit pied/cheville, cuisse/genou, épaule et également pour le coude.

Les avantages de la cryothérapie ne sont plus à démontrer et interviennent à la fois après une blessure, mais aussi en récupération sportive, ou encore dans les suites post-opératoires.

Les enveloppes proposées par Orthonov vont être le kit pied/cheville, cuisse/genou, épaule et également pour le coude.

Tout le contenu de cet article est présenté à titre informatif. Il ne remplace en aucun cas l’avis ou la visite d’un professionnel de santé.

Sources :

Gokeler, A., Seil, R., Kerkhoffs, G., & Verhagen, E. (2018). A novel approach to enhance ACL injury prevention programs. Journal of Experimental Orthopaedics, 5(1), 0–5. https://doi.org/10.1186/s40634-018-0137-5. Article sous licence Creative Commons 4.0. Modifications apportées: Traduction et vocabulaire.

Caroline H.G. Bastiaenen Hubertus J.A.van Hedel. Comment structurer l’apprentissage moteur en neuro-réadaptation pédiatrique – revue systématique. Novembre 2017.

Murgier, X. Cassard, Cryothérapie avec compression dynamique intermittente pour analgésie après reconstruction du ligament croisé antérieur : une étude préliminaire,