Déchirure du mollet : explication et traitement

Publié le : 9 avril 2023 à 10h30

Article rédigé par Clément BOUDOT

Introduction

Les déchirures du mollet sont fréquentes dans les sports professionnels et contribuent à l'impact négatif que toute blessure peut avoir sur le succès d’un athlète ou d’une équipe. L’impact de ces blessures peut également être important, avec un temps hors du terrain de plus de trois mois.

Le muscle gastrocnémien est constitué de deux chefs. Le chef médial naît du condyle fémoral médial postérieur tandis que le chef latéral naît du condyle fémoral latéral postérieur. Le muscle gastrocnémien est vulnérable aux blessures, car il traverse 3 articulations : le genou, la cheville et l'articulation subtalaire. Si les lésions du tendon d'Achille sont fréquentes, celles de la partie postérieure du mollet, y compris les muscles gastrocnémien, soléaire, plantaire et le long fléchisseur de l’hallux, le sont beaucoup moins. Un diagnostic précis et rapide est essentiel pour traiter les patients souffrant de lésion à la partie postérieure du mollet. Les patients se rétablissent généralement bien s'ils reçoivent un diagnostic et un traitement appropriés.

Anatomie

Le triceps sural est un complexe musculaire composé de deux muscles, le gastrocnémien ainsi que le soléaire. Ces deux muscles se rejoignent en distal pour composer le tendon d’Achille qui vient s’insérer sur la surface postérieure du calcanéum.

Le gastrocnémien est composé de deux chefs, le chef médial ainsi que le chef latéral. Le chef médial a pour origine la surface postérieure distale du fémur juste supérieure au condyle médial. Le chef latéral a quant à lui pour origine la surface postéro-externe supérieure du condyle fémoral latéral.

Le soléaire a quant à lui pour origine le tiers proximal de la face postérieure du tibia ainsi que la tête et le tiers proximal de la fibula.

Étiologie

La déchirure du mollet ou tennis leg survient lors d’une activité physique intense. Cette déchirure musculaire arrive généralement en position d’étirement maximal avec une extension maximale du genou ainsi qu’une flexion dorsale maximale de la cheville. Le risque de développer cette pathologie augmente lors de contraction volontaire, rapide et intense. Également lors de contraction excentrique, lente et dépassant la tolérance de résistance de force et d’extensibilité musculaire du mollet.

Épidémiologie

La déchirure du mollet se produit le plus souvent chez des patients d'âge moyen (aux alentours de 30 ans) ou plus âgé. Elle peut également survenir chez les jeunes athlètes et a été appelée « tennis leg », car cette pathologie touche fréquemment les joueurs de tennis avec des déchirures musculaires et des hématomes importants.

Cette blessure est courante chez les sportifs pratiquant des sports avec des changements de direction soudains ainsi que des sports où l’explosivité est une qualité prédominante.

Le chef médial du muscle gastrocnémien est plus souvent touché que le chef latéral, car certaines études ont montré que l'activité musculaire est plus importante au niveau du chef médial que du chef latéral.

Diagnostic et évaluation

Le diagnostic d’une déchirure du triceps sural se fait généralement de manière clinique. Cependant les techniques d’imagerie permettent de confirmer ce diagnostic et de le rendre plus précis.

La technique d’imagerie de choix pour les lésions musculaires reste l’échographie. Elle est peu couteuse et permet d’avoir une image des tissus mous sans exposer le patient au rayonnement ionisant.

L’échographie permet également de déterminer la taille de la lésion et vérifier la présence ou non d’un hématome intra-musculaire, mais surtout de vérifier s’il y’a ou non la présence d’une thrombose veineuse profonde.

Lors de votre examen clinique, le patient vous décrira avoir ressenti une douleur vive et intense sur le mollet qu’il décrira comme « une pointe » lors d’un effort soudain. Une impotence fonctionnelle s’en suivra directement après cette gêne ressentie. Le patient peut également se présenter avec une ecchymose sur le site de la déchirure. La palpation du mollet sera douloureuse ainsi que l’étirement de ce dernier. Également, la réalisation d’une flexion plantaire provoquera une douleur.

Schéma adapté par Neuroxtrain de l’étude de Green et al.

Facteurs de risques

Dans la littérature aucun facteur de risque précis ne fut établi. Cependant une fatigue accrue peut présenter un risque plus fort de lésion. Également une précédente lésion musculaire du triceps sural prédispose l’athlète à une nouvelle lésion en comparaison à un athlète sain.

Traitement et prévention

Le traitement en aigüe met l'accent sur le soulagement des symptômes ainsi que la remise en charge progressive. Le repos relatif, l'application de glace, la compression et l'élévation sont des mesures courantes pour minimiser le gonflement et la douleur du muscle lésé.

Limiter les saignements supplémentaires, diminuer la douleur, retrouver une fonction et une force similaire du mollet au moment d’avant la blessure ou du mollet sain et de prévenir la diminution d’amplitude articulaire sont les principaux objectifs de la prise en charge de la lésion musculaire du gastrocnémien. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne sont pas recommandés dans les 24 à 72 premières heures de la blessure en raison d'un risque accru d'hémorragie dû à leurs effets antiplaquettaires.

Le début de la rééducation commence tout d’abord par une remise en charge progressive précoce du complexe sural. Il est important de commencer le plus tôt possible cette phase de remise en charge afin d’améliorer la cicatrisation. La méthode de contraction la mieux supportée en début de rééducation est la contraction isométrique. On peut généralement constater que la contraction isométrique à certains angles, ou à certaines longueurs d'unités muscle-tendon, est moins symptomatique dans la première phase de la rééducation. Également il faudra réaliser des exercices unilatéraux le plus tôt possible afin d’éviter toutes formes de compensation avec le membre sain. La phase aigüe est aussi le moment pour travailler la proprioception du membre inférieur, la force des muscles intrinsèque du pied ainsi que les extrinsèques.

Un panel d’expert a défini plusieurs signes qui mettraient en évidence une faiblesse du mollet :

Une inversion – adduction du pied
Une griffe excessive des orteils lors d’une flexion plantaire
Ainsi qu’un faible contrôle en excentrique du mollet

Lors de la phase de renforcement musculaire, le kinésithérapeute devra axer sa planification sur la demande spécifique du sport que le patient pratique (endurance vs explosivité).

Après avoir atteint les repères de force préliminaires, des exercices dynamiques doivent être inclus pour réexposer progressivement l’unité muscle-tendon du mollet à des actions utilisant le cycle d'étirement et de raccourcissement (CES). De la pliométrie sera alors réalisé en variant les patterns de mouvement (plutôt horizontal ou vertical).

Schéma adapté par Neuroxtrain de l’étude de Green et al.

Diagnostics différentiels

Le diagnostic différentiel de la déchirure du triceps sural ou « tennis leg » comprend :

Rupture du tendon d’Achille
Lésion du muscle soléaire
Lésion du muscle plantaire
Thrombose veineuse profonde
Tendinopathie d’Achille
Rupture du fascia plantaire
Syndrome de loge