Rupture proximale du droit fémoral : prise en charge pt 2
Publié le : 19 décembre 2021 à 08h48
Article rédigé par Clément BOUDOT - MKDE
Le traitement conservateur suit les principes de la gestion des lésions des tissus mous, notamment le repos relatif, la glace, la compression et la mise en charge progressive. La rééducation au stade précoce comprend des modalités de soulagement de la douleur, une amplitude de mouvement douce et un entraînement aux mouvements fonctionnels. Un entraînement musculaire doux est initié avec des contractions isométriques et des exercices excentriques légers. Le retour progressif à l’entraînement avec de la résistance, à l'entraînement cardiovasculaire et à la course à pied peut commencer après l'obtention d'une amplitude de mouvement complète et sans douleur de la hanche et du genou. La stabilité du tronc est importante pour contrer les forces de torsion, de flexion latérale et d'extension pendant le sprint et les coups de pied. Les exercices de stabilité du tronc doivent être inclus dans les protocoles de rééducation, car ils sont censés diminuer la surcharge du droit fémorale et réduire la récurrence des blessures.
Plus récemment, les injections de plasma riche en plaquettes ont gagné en popularité dans le traitement des blessures musculaires aiguës, y compris les déchirures proximales du droit fémoral. Des rapports de cas isolés et de petites séries de cas ont fait état d'une résolution complète de la douleur et d'une récupération totale de la force après le traitement de déchirures du droit fémoral par une gestion non-opératoire et des injections de plasma riche en plaquettes. Cependant, il y a encore peu de preuves de haute qualité pour soutenir l'utilisation d'injections de plasma riche en plaquettes pour les blessures par avulsion proximale du droit fémoral, et les directives pour les doses optimales et les régimes d'injection n'ont pas été établies.
Le traitement conservateur des blessures par avulsion proximale du droit fémoral est associé à des périodes de convalescence très variables. Les études rapportant un retour au niveau de la fonction sportive d'avant la blessure entre 6 semaines et 1 an après la blessure. La perte de force musculaire et le déclin fonctionnel couplés à la prise en charge non-opératoire sont associés à un faible retour à l'activité pré-blessure et à une diminution des performances fonctionnelles. La prise en charge conservatrice est associée à des cicatrices résiduelles et à l'attachement du moignon du tendon avulsé aux tissus mous adjacents, avec une récidive de la blessure dans 18% des cas. Chez les athlètes professionnels, les blessures par avulsion du droit fémoral proximal sont des blessures qui mettent en péril la carrière de l’athlète, et il existe très peu de preuves en faveur de la prise en charge non opératoire des blessures de haut grade chez ces patients.
Gamradt et al., ont examiné les résultats de 11 joueurs professionnels de football américain souffrant de blessures par avulsion proximale du droit fémoral et ayant subi une prise en charge non-opératoire. Ils ont rapporté que le délai moyen de retour au jeu était de 69,2 jours, avec un délai pouvant aller de 21 à 208 jours. Deux des 11 patients ont eu des blessures récurrentes après le retour à l'activité sportive.
Hsu et al., ont quant à eux décrit deux cas d'avulsions proximales du droit fémoral chez des joueurs de football américain pris en charge de manière non chirurgicale, et ont rapporté un retour à la compétition en 6 à 12 semaines après la blessure. Cependant, cette étude n'a enregistré aucune mesure de la force du quadriceps ou des résultats fonctionnels, et la récidive n'a été évaluée que pendant une période limitée après le retour à l'activité sportive.
Le traitement non opératoire des blessures par avulsion proximale du muscle droit fémoral peut également entraîner une calcification du moignon du tendon avulsé, ce qui peut provoquer un conflit secondaire de la hanche et une réduction des performances fonctionnelles. Chez les patients réfractaires au traitement non-opératoire, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour exciser le tissu calcifié.
La prise en charge conservatrice des blessures par avulsion proximale doit être pour l’instant réservée aux patients ayant de faibles exigences fonctionnelles. Les patients doivent être informés que la prise en charge conservatrice de ces blessures de haut grade s'accompagne d'un délai de convalescence très variable, d'un faible retour au niveau de performance fonctionnelle d'avant la blessure et d'un risque élevé de récidive en cas de reprise de l'activité sportive.
Retrouvez la partie 1 de cet article : Rupture proximale du droit fémoral: présentation de la pathologie. Partie 1
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical des lésions d'avulsion proximale du droit fémoral est souvent réservé aux patients ayant des exigences fonctionnelles modérées à élevées ou aux patients présentant une douleur persistante et une atteinte fonctionnelle réfractaire au traitement non-opératoire. La réparation chirurgicale primaire du tendon avulsé et l'excision du reste du tendon proximal avec ténodèse par suture musculaire ont toutes deux été décrites comme des techniques opératoires permettant de réduire le risque de récidive par rapport à la prise en charge non opératoire de ces blessures de haut grade.
La réparation chirurgicale avec des ancres de suture pour rattacher le tendon proximal avulsé du droit fémoral vise à restaurer l'architecture anatomique pré-lésionnelle et la tension musculaire native pour faciliter la rééducation post-opératoire et le retour à la fonction sportive. Lempainen et al., ont analysé les résultats obtenus chez 19 footballeurs professionnels ayant subi une réparation par ancrage de suture des lésions par avulsion du droit fémoral, et ont indiqué que les résultats étaient bons (retour complet au niveau sportif d'avant la blessure sans aucun symptôme) dans 17 cas et modérés (retour au niveau sportif d'avant la blessure avec quelques symptômes résiduels) dans deux cas, après un suivi moyen de 2,8 ans. Deux patients présentant des blessures chroniques ont développé une perte de sensation permanente due à une lésion iatrogène du nerf cutané fémoral latéral.
Ueblacker et al., ont examiné les résultats obtenus chez quatre footballeurs professionnels ayant subi une réparation chirurgicale de blessures aiguës et chroniques du droit fémoral. L'étude a indiqué qu'aucun des patients étudiés ne s'était plaint de problèmes subjectifs, de restrictions de sa capacité à jouer ou de douleurs après 35 ± 6 mois de suivi. Des examens IRM répétés lors du suivi ont révélé que tous les tendons insérés anatomiquement étaient restés intacts.
Irmola et al., ont suivi quatre footballeurs professionnels et un coureur de haies de niveau national qui ont subi une réparation chirurgicale de blessures complètes par avulsion proximale du droit fémoral. L'étude a révélé que le délai médian de reprise de l'activité sportive était de neuf mois. Dans cette étude, le délai entre la blessure et l'intervention chirurgicale était de 18 à 102 jours, ce qui peut avoir eu un impact négatif sur la durée de la rééducation post-opératoire. Les retards dans le traitement chirurgical peuvent entraîner des dépôts calcifiés supplémentaires et du tissu cicatriciel autour du moignon avulsé. Ceci peut irriter les structures des tissus mous environnants, augmenter le risque de lésion nerveuse iatrogène pendant la dissection chirurgicale et retarder davantage le retour à la fonction sportive. De même, chez les patients plus âgés présentant des blessures par avulsion du droit fémoral, le segment tendineux avulsé peut contenir du périoste et est plus susceptible de former de l'os.
La principale limite de la réparation chirurgicale directe est le risque très variable de récidive de la blessure après la reprise de l'activité sportive. Le taux de récidive après réparation chirurgicale du tendon avulsé varie de 15 % à 60 % après un an de suivi. Cela a été attribué au fait que la réparation chirurgicale du tendon proximal avulsé entraîne le remplacement de la couche de fibrocartilage au niveau de l'enthèse par du tissu fibreux. Cela inhibe la régénération du fibrocartilage à l'interface os-tendon, retarde la guérison à cette interface jusqu'à deux ans après la chirurgie et augmente le risque de nouvelles blessures par avulsion à cet endroit.
Une autre explication plausible est que la réparation chirurgicale rétablit la tension native du muscle droit fémoral, mais que les forces d'arrachement pendant l'effort musculaire sont concentrées sur les sites de réparation des ancres de suture. Afin de créer une construction plus exempte de tension avec une distribution plus uniforme des contraintes sur le site de réparation et de réduire le risque de nouvelle blessure sur le site opératoire, certains chirurgiens ont préconisé la ténodèse musculaire. Cette procédure implique la résection du tendon avulsé et de tout dépôt calcifié associé, avec de multiples sutures interrompues pour fixer le ventre du muscle d'un côté à l'autre sans tension sur le muscle environnant (vaste latéral), le fascia du sartorius et le lit du droit. Sonnery-Cottet et al., ont suivi quatre patients présentant des lésions récurrentes et un patient présentant une lésion proximale primaire du muscle droit fémoral, qui ont subi une excision chirurgicale du reliquat de tendon proximal avec une réparation par suture muscle à muscle. Les auteurs ont constaté que tous les patients avaient retrouvé leur niveau fonctionnel d'avant la lésion après 15,8 ± 2,6 semaines, sans récidive de la lésion après trois mois de suivi. De plus, tous les patients avaient des scores d'activité de Marx de 16 et des scores de l'échelle fonctionnelle des membres inférieurs de 80 à trois mois de suivi.
Wittstein et al., ont rapporté cinq cas de déchirures chroniques de la tête réfléchie du droit fémoral traités par excision de la tête réfléchie et ténodèse. Tous les patients ont signalé une diminution significative de la douleur après l'opération et ont pu reprendre leurs activités sportives au niveau collégial. D'autres études de meilleure qualité sont nécessaires pour évaluer la force du quadriceps, l'amplitude des mouvements, les scores de résultats fonctionnels et les complications chez les patients souffrant de lésions primaires d'avulsion du droit fémorale qui subissent une réparation chirurgicale par rapport à une ténodèse primaire.
Tout le contenu de cet article est présenté à titre informatif. Il ne remplace en aucun cas l’avis ou la visite d’un professionnel de santé.
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Source:
Begum, F. A., Kayani, B., Chang, J. S., Tansey, R. J., & Haddad, F. S. (2020). The management of proximal rectus femoris avulsion injuries. EFORT open reviews, 5(11), 828–834. Article sous Creative Commons Attribution-Non Commercial 4.0 International licence (CC BY-NC 4.0).