Dysfonction du tendon tibial postérieur

Article rédigé par Clément BOUDOT 

Le « pied plat » est une caractéristique clinique qui implique l’affaissement de la voûte plantaire et contient de multiples étiologies. Une fonction altérée du tendon tibial postérieur est la cause la plus fréquente de l’affaissement du pied acquise par l'adulte. L'insuffisance du tendon affecte les structures ligamentaires environnantes et finit par entraîner une atteinte osseuse et une déformation.

La prévalence globale des pieds plats dans la population générale se situerait entre 5 et 15 %. Environ 7 à 15 % de ces patients présentent des symptômes et consultent un médecin. Cependant, ces statistiques sont difficiles à interpréter, car la définition exacte et les critères de diagnostic des pieds plats ne sont pas clairs. Si la plupart des experts s'accordent à dire que les cas symptomatiques à un stade avancé sont relativement clairs, la prévalence du pied plat asymptomatique fait toujours l'objet d'un débat intense.

Une question fondamentale reste encore sans réponse. Quelle voûte plantaire est normale? De nombreux chercheurs ont utilisé diverses méthodes innovantes et des technologies pour mesurer et quantifier la hauteur de la voûte plantaire, mais aucun n'a établi une valeur standard. Aucun d’entre eux n’a prouvé que leur méthode de mesures était supérieure aux autres. Dans l'état actuel des connaissances, il n'existe pas d'outil de mesure de référence ni de plage de variation normale de la hauteur de la voûte plantaire. Les paramètres radiologiques peuvent fournir un cadre pour une mesure objective, mais comme pour les paramètres cliniques, aucun n'a été entièrement validé et les valeurs normales convoitées ne font pas encore l'objet d'un consensus.

Particularité anatomique

Le tendon du tibial postérieur est une région fortement exposée au risque de développer des pathologies en raison de sa gaine tendineuse relativement unique. Une gaine tendineuse normale comprend généralement trois couches:

• une couche pariétale externe qui fournit un canal fibro-osseux,
• une couche mésotendon moyenne qui contient généralement l'apport sanguin et,
• une couche viscérale entourant immédiatement le tendon.

Dans le tendon tibial postérieur, le mésotendon qui contient habituellement l'apport vasculaire est incomplet, ce qui compromet son apport sanguin global. La vascularisation est bonne au niveau de la jonction musculo-tendineuse (alimentée par l'artère tibiale postérieure) et de la jonction os-tendon (alimentée par les branches périostées de l'artère plantaire médiane). Mais la partie médiane entre ces deux points est appelée zone d’hypovascularisation. Il est admis que cette zone comme s'étendant approximativement de 14 mm de l'insertion naviculaire jusqu'à la malléole médiale. C'est dans cette zone hypovasculaire, dans laquelle, la tendinopathie est généralement observée.

Physiopathologie

L'histoire naturelle de la dysfonction du tendon tibial postérieur n'est pas entièrement connue, mais la plupart s'accordent à dire qu'il s'agit d’une dégénérescence progressive. Bien que la physiopathologie exacte ne soit pas bien comprise, cette tendinopathie primaire des tissus mous du tibial postérieur entraîne une modification de la biomécanique du pied. Il en résulte des modifications secondaires, notamment une atténuation ultérieure des ligaments et des tendons, un hallux valgus réactif dû au déplacement transversal du poids et une arthrose secondaire due à l'instabilité. Le système de classification couramment utilisé, mis au point par Johnson et Strom, puis modifié par Bluman et Myerson, divise la pathologie en quatre stades cliniques différents, correspondant à des présentations différentes dans le cadre pathologie.

Les deux premiers stades ne présentent que des atteintes des tissus mous, tandis que le troisième et le quatrième stade ont entraîné une arthrite articulaire associée.

Le stade 1 est une tendinopathie isolée du tibial postérieur sans changement significatif de la longueur du tendon.

Le stade 2 implique des changements permanents dans le tendon du tibial postérieur:

• Il peut être allongé dans le stade 2a,
• Ou être atténué dans le stade 2b.

Le stade 3 est défini lorsque des caractéristiques d'arthrite sous-talienne apparaissent.

Le stade 4 signifie l'atteinte de l'articulation de la cheville.

Si l'examen clinique est important pour diagnostiquer les pieds plats de l'adulte, des examens complémentaires sont souvent nécessaires pour délimiter les différentes étiologies et le stade de la pathologie.

Pronostique

La dysfonction du tendon tibial postérieur est une pathologie qui continuera à s’aggraver si aucun traitement n’est appliqué. Une détection et une intervention précoce permettent de ralentir la progression. Il a été démontré que les patients bénéficiant de semelles orthopédiques personnalisées et d'une rééducation connaissent une amélioration significative. Dans une étude d'Alvarez et al, environ 89 % de leurs patients atteints de dégénérescence du tendon tibial postérieur de stade I et II ont répondu positivement aux orthèses et à la rééducation. Presque tous ces patients avaient retrouvé leur fonction au bout de 4 mois. Selon les analyses des résultats du traitement chirurgical, les résultats sont beaucoup moins prévisibles, et le retour à l'état antérieur à la blessure ne peut pas être garanti. Les patients peuvent continuer à avoir des effets résiduels après des chirurgies reconstructrices.

Traitement du stade 1

Les décisions concernant la prise en charge varient en fonction du stade de la pathologie. Il existe une prédominance des prises en charge chirurgicale, probablement en raison du fait que la pathologie se présente plus souvent à des stades avancés et plus graves. La chirurgie vise à corriger la déformation dans les stades III et IV et, depuis peu, à prévenir la destruction des tissus mous et des articulations dans les stades I-II qui ne répondent pas à un traitement conservateur.

Dans le stade 1, la prise en charge de la dysfonction du tendon tibial postérieur ressemble à une prise en charge d’une tendinopathie avec pour maitre mot la remise en charge progressive.

Le mécanisme de l'amélioration des résultats dans la tendinopathie après un exercice de renforcement est considéré comme étant lié à la charge. Il a été suggéré que la charge qui est induite au tendon pendant les exercices thérapeutiques doit être suffisamment élevée pour provoquer des changements physiologiques dans le tendon. Bien que les relations entre la structure interne du tendon, la douleur et la fonction ne soient pas claires à l'heure actuelle, les protocoles de « heavy-slow resistance » semblent être bénéfiques dans la prise en charge des tendinopathies du tendon d’Achille et rotuliennes.

Il a été suggéré que la réponse physiologique à l'exercice peut être plus importante avec la « heavy-slow resistance » et le renforcement excentrique en raison des charges plus élevées appliquées au tendon pendant ces exercices. Le dispositif utilisé pour les exercices de renforcement dans l'étude de Kulig et al a permis de quantifier la charge et la résistance tout au long de l’exercice au tendon tibial postérieur. Les participants du groupe d'exercices excentriques ont atteint des charges 3,3 fois plus élevées que ceux du groupe concentrique à la fin de l'intervention de 12 semaines. Cela soulève la possibilité que les différences dans les résultats dépendent de la charge plutôt que du type de contraction spécifique. La tolérance et la capacité à effectuer l'exercice avec une bonne exécution étaient les critères de progression pour augmenter la charge.

Cela suggère que les participants du groupe excentrique étaient plus à même de tolérer des charges plus élevées pendant le programme d'exercices, optimisant ainsi la réponse du tendon et conduisant au signalement de plus grandes améliorations de la douleur et de la fonction globale du pied. Les tests de la fonction (distance parcourue pendant le 5MWT), cependant, n'étaient pas différents entre les groupes. Cela suggère que, bien que les participants se soient sentis plus confiants dans la mise en charge de leur tendon, la capacité physique du tendon ne s'est pas améliorée.

La fonction de la hanche peut également affecter le mouvement du pied pendant la marche. La faiblesse des rotateurs externes et abducteurs de la hanche a été associée à une augmentation de la rotation interne et de l'adduction du fémur, à une augmentation du valgus du genou, de la rotation interne du tibia et de la pronation de l'articulation sous-talienne. Ces modifications peuvent avoir un impact sur le tendon tibial postérieur. Une augmentation de l'éversion de l'arrière-pied et des déficits de force en abduction de la hanche a été démontrée dans la dysfonction du tendon tibial postérieur.

Il est intéressant de noter que dans la revue systématique de Ross et al., des exercices d'étirement ont été inclus dans tous les groupes d’intervention pour les trois études inclus dans la comparaison.

Les étirements du gastrocnémien et du soléaire ont été prescrits à raison de 3 à 10 répétitions d'une durée de 30 secondes, 2 à 4 fois par jour. Cet étirement est effectué en dorsiflexion maximale, ce qui augmente la force de compression et de traction sur le tendon tibial postérieur en arrière de la malléole interne. La gestion de la charge pour soulager la douleur dans la rééducation des tendinopathies est double, intégrant la réduction des charges de compression et de traction. Ainsi, si les semelles et la modification des activités peuvent contribuer à modifier les charges de traction. Cependant le fait d'accompagner ces interventions d'étirements statiques en dorsiflexion complète peut s'avérer contre-productif pour la gestion de la douleur et la rééducation, car ils augmentent les forces de traction et de compression.

Nouvelle technologie

Crédit image: sno.cool

Le dispositif SNO est un module de froid qui va déplacer la chaleur et l’évacuer, pour refroidir significativement une plaque en contact avec la peau. Cette technologie fonctionne par un effet thermoélectrique. Cela peut s’avérer utile lors des déplacements des joueurs, car c’est un appareil portable et fonctionnant sur batteries. Il peut être également utilisé lors de la prise en charge initiale de vos patients présentant des douleurs aiguës ou après une séance de rééducation intense nécessitant une aide à la récupération par le froid.

Tout le contenu de cet article est présenté à titre informatif. Il ne remplace en aucun cas l’avis ou la visite d’un professionnel de santé.

Sources:

Ling, S. K., & Lui, T. H. (2017). Posterior Tibial Tendon Dysfunction: An Overview. The open orthopaedics journal, 11, 714–723. Article sous Creative Commons Attribution 4.0 International License

Ross, M. H., Smith, M. D., Mellor, R., & Vicenzino, B. (2018). Exercise for posterior tibial tendon dysfunction: a systematic review of randomised clinical trials and clinical guidelines. BMJ open sport & exercise medicine, 4(1), e000430. Article sous Creative Commons Attribution International License

Knapp, P. W., & Constant, D. (2021). Posterior Tibial Tendon Dysfunction. In StatPearls. StatPearls Publishing. Article sous Creative Commons Attribution 4.0 International License