Introduction
L'entorse latérale de la cheville est l'une des blessures musculo-squelettiques les plus fréquentes, particulièrement chez les personnes pratiquant des activités sportives. Son incidence peut atteindre 2,15 pour 1000 personnes/an dans la population générale et représente par exemple 3 à 5% de toutes les visites aux urgences au Royaume-Uni, bien que ce soit probablement une sous-estimation, beaucoup ne consultent pas.
Les conséquences à long terme sont significatives, puisque jusqu'à 40% des personnes subissant une première entorse latérale peuvent développer une instabilité chronique de la cheville, caractérisée par des perceptions d'instabilité ou encore des blessures récurrentes. Cette instabilité chronique est également associée au développement d’une arthrose à long terme.
Face à ce fardeau socio-économique et sanitaire, la recherche et la diffusion de connaissances fondées sur des preuves sont essentielles pour une meilleure prise en charge. Le Consortium International de la Cheville (International Ankle Consortium - IAC) a élaboré des recommandations sur le cadre d'évaluation axée sur la rééducation (Rehabilitation-Oriented Assessment ou ROAST) pour guider les cliniciens dans l'évaluation et la planification de la rééducation.
Quel constat sur les lacunes actuelles?
Les études soulignent que les professionnels de la santé, tels que les kinésithérapeutes ou encore les entraîneurs/préparateurs physiques, n'appliquent pas toujours les recommandations, ce qui peut contribuer à la persistance des déficiences et au développement d’instabilité chronique de cheville.
Chez les kinésithérapeutes, la connaissance des règles d’Ottawa est particulièrement limitée : seule une minorité (environ 6%) est capable d’énumérer tous les critères. Beaucoup de kinésithérapeutes continuent de s’appuyer sur des méthodes personnelles non validées.
L’évaluation de l’intégrité ligamentaire souffre également d’une sous-utilisation des tests standardisés :
- Seuls 25% rapportent employer le tiroir antérieur, le talar tilt test ou encore les tests spécifiques de la syndesmose
- Près de 50% préfèrent des tests subjectifs, et à peine 3% appliquent des regroupements de tests pourtant reconnus comme plus fiables
Que ce soit chez les kinésithérapeutes ou les entraîneurs/préparateurs physiques, certains aspects essentiels restent largement négligés : les questionnaires auto-rapportés, l’arthrocinématique et le niveau d’activité physique ne sont pris en compte que par 25% à 35% de ces professionnels. De plus, les méthodes employées s’éloignent souvent des recommandations : recours quasi universel aux tests musculaires manuels subjectifs, inspection visuelle de l’œdème et de la mobilité plutôt que mesures objectives, ou encore l’utilisation d’échelles alternatives au lieu de celles validées, comme le FADI ou l’échelle de Tegner.
En ce qui concerne la mise en œuvre du cadre ROAST (voir en détail dans la partie suivante), les deux groupes de praticiens présentent des taux d’adoption insuffisants. Moins d’un quart des kinésithérapeutes le mobilise pour guider leurs soins, et seul un quart d’entre eux utilisent régulièrement un questionnaire auto-rapporté spécifique à la cheville. Les entraîneurs, quant à eux, privilégient également des outils simplifiés au détriment de mesures validées et objectives, bien que certains tests d’équilibre comme le Foot Lift Test (FLT) ou le Balance Error Scoring System (BESS) soient relativement répandus.
De plus, la compréhension de l’instabilité chronique de la cheville demeure incomplète. Il existe beaucoup de confusion entre les insuffisances mécaniques (laxité pathologique, changements anatomiques dégénératifs) et les insuffisances fonctionnelles (déficits de force ou neuromusculaires). Ce manque de distinction, entraîne des plans de rééducation et de retour au sport parfois incomplets et inefficaces. Chaque instabilité chronique est individuelle, et les déficits associés y sont propres aussi, il n’est pas impossible de traiter une instabilité chronique en ne cherchant pas à restaurer l’équilibre uniquement, mais en travaillant un déficit de mobilité ou de force maximale des muscles stabilisateurs de la cheville par exemple !
Enfin, il faut mettre en perspective que de nombreux professionnels de santé ou entraîneurs/préparateurs physiques minimisent beaucoup l’entorse de cheville. Il n’est pas impossible de voir des délais de retour au jeu rapide (de l’ordre de quelques jours), tant bien même que les signes cliniques comme l’œdème ou la douleur restent toujours en alerte. Le contexte autour de la blessure, du calendrier sportif de l’athlète et des échéances personnelles ou collectives joue aussi un rôle dans la décision.
Pour finir, peu de professionnels de santé ou préparateurs physiques ne connaissent de marqueurs fiables pour évaluer le retour au sport, comme le Ankle Go, récemment développé.
Qu’est-ce que le cadre ROAST ?
Dans les paragraphes précédents, nous avons évoqué la notion du cadre ROAST pour aiguiller nos rééducations de la cheville, mais qu’en est-il exactement ?
Le ROAST (Rehabilitation-Oriented ASsessmenT) est un cadre d’évaluation clinique développé par l’International Ankle Consortium (IAC). Son objectif est de guider les professionnels de santé dans la prise de décision concernant la rééducation et surtout le retour au sport après une entorse latérale de cheville.
Ce cadre repose sur plusieurs domaines d’évaluation lors du bilan clinique considéré comme essentiel :
- La douleur et l’œdème : mesurés à l’aide d’outils validés, comme l’EVA pour la douleur et le « figure-of-8 » pour l’œdème
- La mobilité articulaire : notamment la dorsiflexion en charge grâce au test du WBLT (weight bearing lunge test). Les recommandations parlent également de l’évaluation de l’arthrocinématique avec le test du glissement postérieur du talus
- La force musculaire : idéalement évaluée de façon objective avec un dynamomètre portable
- L’équilibre postural : via des tests comme le FLT (foot lift test) ou le BESS (Balance Error Scoring System) pour l’équilibre statique et le SEBT (Star Execution Balance Test) pour l’équilibre dynamique
- L’analyse de la marche
- La fonction auto-perçue : mesurée à travers des questionnaires auto-rapportés spécifiques à la cheville (FAAM, CAIT)
- Le niveau d’activité physique et la capacité fonctionnelle : permettant d’estimer la reprise progressive de la charge sportive avec l’échelle de Tegner notamment.
Un des tests recommandés pour le cadre ROAST, le WBLT – Crédits image : Reserach Gate
L’intérêt majeur du ROAST est de fournir un cadre structuré, objectif et reproductible, qui évite le recours à des jugements cliniques trop subjectifs. En intégrant ces différents paramètres, le professionnel de santé obtient une vision globale de l’état de la cheville et peut planifier un retour progressif et sécurisé au sport, tout en réduisant le risque de récidive et de développement d’une instabilité chronique.
Il n’est pas impossible de rajouter des éléments à cette version pour évaluer certains paramètres clés, et notamment l’impact de la blessure sur la proprioception. En effet, des tests de repositionnement articulaire comme le JPS (Joint Position Sense) semblent être pertinent à intégrer à cette évaluation initiale. Ce test, effectué en passif ou en actif, consiste à demander au patient de revenir dans une position angulaire définie, yeux ouverts et yeux fermés, afin de définir s’il existe de véritables déficits « proprioceptifs ».
Avec cette évaluation globale, il semble de ce fait facile de définir vos axes de rééducation prioritaires, et établir des profils de blessure à la cheville totalement individualisés.
Recommandations prioritaires
Pour réduire l’écart entre les recommandations scientifiques et la pratique clinique, plusieurs axes d’amélioration apparaissent comme essentiels.
La première priorité est d’adopter systématiquement les lignes directrices fondées sur des preuves, en particulier le cadre ROAST développé par l’International Ankle Consortium. Celui-ci permet d’orienter la rééducation des entorses aiguës ou chroniques et de limiter le risque de récidive.
Une deuxième recommandation concerne la précision diagnostique initiale. Les règles d’Ottawa doivent être connues et appliquées pour exclure rapidement une fracture. L’étude ligamentaire, quant à elle, doit être évaluée à l’aide de tests validés (tiroir antérieur, talar tilt, squeeze test, test de stress en rotation externe par exemple), idéalement regroupés en batteries de tests afin d’accroître leur efficacité diagnostique.
Il est également indispensable de privilégier les évaluations objectives et quantifiables. Cela inclut l’usage régulier de questionnaires auto-rapportés validés, comme le FAAM ou le CAIT, le recours au test du « figure-of-8 » pour mesurer l’œdème, l’emploi WBLT pour la dorsiflexion de cheville, la dynamométrie portable pour quantifier la force musculaire, et les tests validés, comme le SEBT ou le FLT pour l’équilibre. Ces mesures doivent remplacer les évaluations visuelles et subjectives encore trop répandues.
Enfin, la quatrième recommandation porte sur la traduction des connaissances. Les chercheurs et éditeurs scientifiques doivent rendre les preuves plus accessibles, en traduisant les résumés dans plusieurs langues, en produisant des formats vulgarisés comme des infographies, des blogs ou des publications sur les réseaux sociaux. De leur côté, les professionnels de santé doivent s’engager dans une formation continue durable, condition indispensable pour maintenir une pratique fondée sur les preuves et améliorer la qualité des soins.
Conclusion
En somme, les études soulignent que la majorité des kinésithérapeutes et des entraîneurs/préparateurs physiques n’appliquent pas systématiquement les recommandations validées pour l’évaluation et la rééducation des entorses de cheville.
Le manque de formation initiale, l’absence d’outils adaptés, ainsi que le recours fréquent à des évaluations subjectives expliquent en partie cet écart. Pour améliorer les résultats cliniques et réduire la prévalence de l’instabilité chronique de la cheville, il est impératif de renforcer la diffusion des connaissances scientifiques et d’encourager la formation continue. L’intégration d’évaluations objectives, l’application rigoureuse des règles diagnostiques et la compréhension fine de l’instabilité chronique sont des étapes incontournables pour progresser vers une prise en charge optimale.
Tout le contenu de cet article est présenté à titre informatif. Il ne remplace en aucun cas l’avis ou la visite d’un professionnel de santé.
Sources:
- Tourillon, R., Delahunt, E., Fourchet, F., Picot, B., & M’Baye, M. (2024). Ankle scientific knowledge is not translated into physiotherapy practice : a thematic analysis of French-speaking physiotherapists clinical behaviors.Journal Of Athletic Training.
- McCann, R. S., Bacon, C. E. W., Suttmiller, A. M. B., Gribble, P. A., & Cavallario, J. M. (2022). Assessments Used by Athletic Trainers to Decide Return-to-Activity Readiness in Patients With an Ankle Sprain.Journal Of Athletic Training,59(2), 182‑200.
- McCann, R. S., Bacon, C. E. W., Suttmiller, A. M. B., Gribble, P. A., & Cavallario, J. M. (2023). Influences of Athletic Trainers’ Return-to-Activity Assessments for Patients With an Ankle Sprain.Journal Of Athletic Training,59(2), 201‑211.
