Prise en charge conservatrice de l’instabilité rotulienne

Introduction

La luxation patellaire, caractérisée par le déplacement complet de la patella hors du sillon de la trochlée fémorale, est une lésion du genou courante en traumatologie sportive. Bien que de nombreuses études aient comparé les traitements chirurgicaux et conservateurs, la stratégie optimale pour une luxation patellaire primaire reste sujette à controverse.

L'objectif principal, comme de nombreuses pathologies sportives, est de prévenir la récidive, car les épisodes récurrents d'instabilité fémoro-patellaire sont associés à une incidence élevée de lésions cartilagineuses (dans environ 70-80% des cas), ce qui limite considérablement la capacité de ces patients jeunes et souvent actifs à mener une vie normale à long terme.

Dans cet article scientifique nous explorerons la rééducation conservatrice de l'instabilité patellaire en détaillant la pathologie, les principaux facteurs de risque, et les stratégies de rééducation non chirurgicale, en s'appuyant sur les données probantes disponibles.

Qu'est que l'instabilité patellaire?

L'instabilité patellaire survient lorsque la rotule se déplace de manière anormale et répétée par rapport au fémur, entraînant une sensation d'instabilité, voire une luxation complète. Ce déplacement est souvent le résultat d'un désengagement complet de la patella du sillon trochléen, typiquement vers le côté latéral, lorsque le fémur tourne en interne sur le tibia avec le pied fixé au sol. Le terme «instabilité patellaire» englobe à la fois la luxation (déplacement complet qui nécessite une réduction) et la subluxation (déplacement partiel).

Lorsqu'une luxation patellaire se produit, elle entraîne fréquemment une lésion des tissus mous de l'aspect médial de l'articulation du genou, en particulier le ligament fémoro-patellaire médial (MPFL). Cette lésion prédispose à des épisodes subséquents de luxation ou de subluxation patellaire, en effet, il s’agit de l’un des rares stabilisateurs passifs de la patella, son atteinte est de ce fait préjudiciable pour la stabilité patellaire.

Schéma d’anatomie frontale du genou, le MPFL est entouré en rouge (Crédits image : Sydney knee specialist)

L'instabilité patellaire peut être définie comme une déficience symptomatique de la contrainte passive des tissus mous, permettant à la patella de s'échapper partiellement ou complètement de sa position asymptomatique sous l'influence d'une force de déplacement.

Facteurs de risques de récidive

Il est très important de déterminer quels sont les profils à risque de développer des épisodes « vrais » de luxation patellaire entraînant des atteintes structurelles importantes et délétères à long terme. En effet, ces profils peuvent être réfractaires au traitement conservateur, bien que bien mené.

Quels sont donc les principaux facteurs de risque ?

-       L’âge : Un âge jeune est un facteur de risque significatif pour la récidive.

-       Une patella alta (rotule haute) : Il s'agit d'une position haute de la rotule par rapport à la trochlée fémorale. Une méta-analyse de cinq études issues des travaux de Frings et ses collaborateurs, a révélé que la patella alta prédisposait à des instabilités récidivantes.

Elle est généralement mesurée à l'aide de l'index de Caton-Deschamps. Ce dernier correspond au ratio de la distance entre le bord inférieur de la surface articulaire de la rotule et le bord antérieur du plateau tibia et la longueur de la surface articulaire de la rotule (voir photo ci-après). On considère une patella alta pour un ratio supérieur à 1,2. Une patella alta importante peut empêcher la rotule de s'engager correctement dans la trochlée en début de flexion, diminuant ainsi la stabilité.

Description des distances AP-AT pour le calcul de l’index Caton-Deschamps

-       Une dysplasie trochléaire : Elle peut être classifiée selon la classification de Dejour(classification à la radiographie) notée de A à D, avec des signes radiologiques précis. Elle permet de décrire l’aspect de la trochlée fémorale et de la rotule. Il est possible également da faire des analyses poussées de la longueur des facettes médiales et latérales de la trochlée (qui est généralement de 2/3 pour la latérale et 1/3 pour la médiale) ou encore mesurer l’angle de la trochlée.

-       Un mauvais alignement de l’appareil extenseur (distance TA-GT) : Cette exploration faite au scanner correspond à la distance horizontale entre la tubérosité tibiale antérieure (TA) et la gorge trochléenne (GT) (voir photo ci-après). Elle est mesurée sur des coupes superposées au scanner.

Une distance TA-GT pathologiquement augmentée est associée à des taux de récidive plus élevés. Les valeurs seuils considérées comme pathologiques varient de >14 mm à >20 mm. Plus la distance est grande, plus il existe un écart d’alignement entre la TA et la GT, entraînant des forces réactionnelles latérales pour la rotule. Pour la rééducation conservatrice, une valeur de ≥ 20 mm est considérée comme un seuil critique.

Description de la distance TA-GT au scanner

-       Rupture du ligament Patello-Fémoral Médial (MPFL) sur son attache fémorale : L'emplacement de la déchirure du MPFL après une première luxation a été identifié dans une étude comme un prédicteur d'un taux de récidive élevé. Frings et ses collaborateurs (2017), nous indiquent que la récidive intervient en moyenne chez 32% des patients avec une déchirure fémorale du MPFL, contre 9% et 0% pour les déchirures intraligamentaires et du côté patellaire respectivement.

Quelle est la place du traitement conservateur dans l'instabilité rotulienne?

Le traitement conservateur est souvent initialement préféré pour une première luxation patellaire, notamment en l'absence de lésions chondrales ou ostéochondrales importantes. Cependant, les études montrent que le traitement conservateur est associé à des taux de récidive relativement élevés.

Malgré cela, les résultats fonctionnels entre les traitements chirurgicaux et non chirurgicaux ne montrent pas toujours de différences significatives à moyen et long terme. Par conséquent, les patients présentant un profil de risque faible sont des candidats potentiels pour le traitement conservateur. Il est de ce fait très important de détecter les profils « non compatibles » en suivant les différents facteurs de risques que nous vous avons décrit précédemment, en leur faisant passer les examens complémentaires adéquats.

La rééducation conservatrice a pour but de restaurer l'amplitude de mouvement du genou et d'améliorer la stabilité patellaire. Cette dernière suit une période d'immobilisation si la douleur est trop importante, à visée préventive et pour éviter des lésions associées trop importantes en cas de récent traumatisme.

Quelle place pour le renforcement musculaire ?

Le renforcement musculaire vise à améliorer le contrôle neuromusculaire de l'articulation fémoro-patellaire au niveau de la hanche, du genou et du pied/cheville.

Plus spécifiquement, le focus dans le renforcement musculaire peut s’effectuer sur :

-       Renforcement du quadriceps, en particulier le vaste médial : Le renforcement spécifique du vaste médial est un élément clé. L'hypothèse est que le renforcement de ce muscle aidera la rotule à se centrer davantage dans le sillon trochléen, évitant ainsi une position plus latérale qui pourrait augmenter le risque de luxation récurrente. Les exercices incluent des contractions isométriques (possibilité de l’effectuer sous feedback visuel avec un EMG de surface), ou alors dans des exercices dynamiques, le plus souvent dans des exercices isolés du quadriceps comme le leg extension.

-       Renforcement des muscles de la hanche : Il est suggéré de renforcer le complexe musculaire qui contrôle la position du bassin et du fémur. L’objectif étant de stabiliser la position du genou, éviter notamment un valgus dynamique et de ce fait un déplacement latéral de la rotule. Cela peut inclure des exercices d'abduction de hanche, d'extension de hanche et de rotation externe.

Les différents types d’exercice possible :

• Exercices en chaîne cinétique fermée : Squats, fentes, leg-press, soulevé de terre, hip thrust. Ces exercices sont fonctionnels et simulent des mouvements de la vie quotidienne.

• Exercices en chaîne cinétique ouverte : Leg extension, leg curl, abduction et adduction de hanche. Ces exercices permettent un ciblage plus isolé des muscles des membres inférieurs.

N’oubliez pas que le renforcement spécifique du complexe pied/cheville est un complément utile dans cette rééducation. Cela implique un renforcement des muscles du pied et de la jambe permettant d’avoir un appui au sol le plus fort et stable possible.

Quels sont les autres exercices/thérapies à inclure ?

Bien que les sources ne détaillent pas de protocoles d'exercices proprioceptifs spécifiques, l'objectif général est de restaurer un bon "contrôle neuro-musculaire". Cela implique des exercices d'équilibre sur une jambe, sur des surfaces instables, et des exercices de coordination pour améliorer la stabilité dynamique de l'articulation.

Le taping, comme le taping de McConnell, peut être utilisé pour aider à stabiliser la rotule.

Voici aussi un tutoriel de strapp que nous avons réalisé :

-       https://youtu.be/vcoaYJH7Ohc?si=lurSGjMrul2p3API

Également un tape qui peut fonctionner dans le cas d’instabilité rotulienne :

-       https://www.youtube.com/watch?v=tuyMt7ityNo

La rééducation peut également inclure la thérapie manuelle et des modalités de « physiothérapie » antalgique. Des conseils et une éducation la gestion de la charge sont également à expliquer au patient afin de mieux gérer le retour aux contraintes sportives.

La progression vers des activités complètes est généralement attendue dans un délai de 4 à 6 mois. L'objectif est de permettre aux patients de retrouver leur niveau d'activité antérieur, y compris le sport.

Limites et perspectives de la rééducation conservatrice

Dans un premier temps, il est important de noter que les descriptions des programmes de rééducation conservatrice sont généralement peu détaillées dans les études scientifiques. Par conséquent, il est difficile de donner des recommandations précises sur ce sujet.

Les études décrivent rarement le type d'exercices prescrits, leur fréquence, leur durée ou leur intensité. Cette hétérogénéité et ce manque de détails rendent difficile la comparaison précise des résultats et l'établissement de protocoles de rééducation basés sur des preuves solides.

Malgré les taux de récidive plus élevés rapportés pour le traitement conservateur par rapport à la chirurgie à court et moyen terme l'évidence de "très faible qualité" indique que les différences de résultats fonctionnels entre les deux groupes de traitement ne sont souvent pas significatives. Smith et ses collaborateurs nous indiquent par exemple, que le score d'activité de Tegner, le score KOOS, le score de Lysholm et le score Hughston n'ont pas montré de différences significatives entre les groupes de traitement dans certaines études. Pour le score de Kujala spécifique aux troubles patello-fémoraux, si les résultats à 2-5 ans favorisaient la chirurgie, ceux à 6-9 ans tendaient à favoriser le traitement non chirurgical. De plus, les complications majeures sont presque exclusivement attribuées au groupe de traitement chirurgical.

Conclusion

La rééducation conservatrice est une option de traitement valable et souvent la première ligne de conduite pour la luxation patellaire primaire, mais aussi chez les patients instables sans facteurs de risques radiologiques établis. Elle se concentre sur la restauration de la fonction musculaire et la correction du contrôle neuro-moteur, mais nécessite davantage de recherches bien conçues pour établir des protocoles de rééducation plus précis et standardisés afin d'améliorer la certitude des preuves.

Tout le contenu de cet article est présenté à titre informatif. Il ne remplace en aucun cas l’avis ou la visite d’un professionnel de santé.

Sources

 (1)         Moatshe, G., Cram, T. R., Chahla, J., Cinque, M. E., Godin, J. A., & LaPrade, R. F. (2017). Medial Patellar Instability : Treatment and Outcomes. Orthopaedic Journal Of Sports Medicine, 5(4) – Article sous License Creative Commons BY-NC-ND 3.0

(2)         Frings, J., Balcarek, P., Tscholl, P., Liebensteiner, M., Dirisamer, F., & Koenen, P. (2020). Conservative Versus Surgical Treatment for Primary Patellar Dislocation. Deutsches Ärzteblatt International.

(3)         Post, W. R., & Fithian, D. C. (2018). Patellofemoral Instability : A Consensus Statement From the AOSSM/PFF Patellofemoral Instability Workshop. Orthopaedic Journal Of Sports Medicine, 6(1) – Article sous License Creative Commons BY-NC-ND 4.0

(4)         Smith, T. O., Donell, S., Song, F., & Hing, C. B. (2015). Surgical versus non-surgical interventions for treating patellar dislocation. Cochrane Library.