La tendinopathie proximale des ischio-jambiers (TPIJ) chez les athlètes

La tendinopathie proximale des IJ est régulièrement observée chez les coureurs, notamment les coureurs de longue distance. Les Ij durant la course doivent faire face à de nombreuses contraintes excentriques qui entrainent des microtraumatismes au niveau de la jonction musculo-tendineuse proximale des IJ. En plus de cela, des forces de compression s’appliquent au niveau de ce tendon en particulier dû aux transitions régulières de flexion et d’extension de hanche.

La TPIJ porte atteinte au tendon commun des IJ au niveau de la tubérosité ischiatique. Le semi-tendineux et le chef long du biceps fémoral partagent un tendon conjoint, alors que l'origine du semi-membraneux est plus profonde et latérale.

L’emplacement de la pathologie des tendons ischio-jambiers peut varier , en effet Benazzo et al ont trouvé une variabilité considérable (tendon commun des ischio-jambiers, 23 % ; biceps fémoral, 41 % ; semi-membraneux, 29 % ; et semi-tendineux, 6 %).

Étiologie

L’étiologie des tendinopathies proximale des IJ est similaire à celle des tendinopathies en général, c’est-à-dire une nature multifactorielle avec des facteurs intrinsèques et extrinsèques tout en respectant le modèle de Cook et Purdam : tendinopathie réactive avec un épaississement du tendon, le tendon remanié avec des changements au niveau de la structure du tendon qui sont encore réversibles, puis la tendinopathie dégénérative ou le tendon subit une mort cellulaire et des dommages irréversibles pouvant entrainer la rupture totale.

Tests diagnostiques

La douleur ressentie est en général une douleur profonde et localisée au niveau de la tubérosité ischiatique. Les mouvements appliquant forces de compression vont notamment sont en général les mouvements qui reproduisent le plus les douleurs du patient. Ces mouvements sont :

• Squat

• Deep Squat

• Step up (avec une hauteur de step/box entrainant une flexion de hanche importante)

• Fentes

La tubérosité ischiatique se situant proche du bassin qui est une zone comprenant de nombreuses insertions musculaires et ligamentaires, le diagnostic peut alors s’avérer complexe. Il n’est d’ailleurs pas rare qu’elle soit confondue avec une sciatique.

Au niveau de l’IRM, une augmentation de la taille du tendon et de la densité de l’œdème au niveau de la tubérosité ischiatique peut être observée. Malheureusement, il est assez que commun que ces symptômes soient également présents chez les personnes asymptomatiques.

Des tests diagnostiques peuvent également être réalisés couplant des forces de compression et tractions progressives afin de reproduire la douleur :

1. Pont à un pied avec la jambe opposée pliée. (un test clinique à faible charge)

2. Pont à long levier (test à charge modérée)

3. À des mouvements plus complexes « The diver »  (tests cliniques à haute charge).

Le test de Puranen Orava est régulièrement effectué bien que sa validité clinique soit légère à modérée selon Cacchio et al. Il est recommandé de compléter ce test par une IRM.

Puranen-Orava :

Rééducation

La première partie de la rééducation va résider dans le contrôle de la douleur et est assez générale à tout type de tendinopathie. Une certaine éducation et quelques conseils doivent cependant être mis en place :  pour cela on va demander au sportif d’éviter de s’étirer les IJ ou les fessiers ainsi que toutes les positions entrainant une flexion de hanche importante. Les positions assises prolongées devraient également être évitées.

Dès lors qu’il sera possible de reprendre les exercices, il est extrêmement important de respecter le principe de l’OPTIMAL LOADING (« charge progressive »), et de guider les exercices et le nombre de répétitions en fonction de la douleur du patient.

Longtemps l’exercice isométrique a été conseillé comme analgésique grâce à l’inhibition corticomusculaire qu’il induit. Cependant en 2020, van der Vlist et al. ont prouvé que dans le cas d’une tendinopathie d’Achille, l’isométrique n’avait aucun effet bénéfique sur la réduction de la douleur. Il n’en demeure pas moins qu’il est important et sans risques majeurs d’essayer tout de même les effets de l’isométrique puisque tous les tendons ne réagissent pas de la même manière.

En revanche, l’isométrique s’inscrit parfaitement dans le principe de l’optimal loading pour débuter les exercices.

C’est pourquoi Goom et al. 2016, mais également Brukner & Khan place l’exercice isométrique dans la première étape de rééducation avec l’exercice suivant :

Ex : pont sur une jambe en isométrique

La seconde étape a pour but d’apporter un peu de mouvement et de fonctionnalité pour restaurer les propriétés neuromusculaires, la force et l’endurance des IJ :

L’exercice excentrique précoce peut également s’avérer efficace pour la réorganisation des fibres. Le « heavy slow resistance » (entrainement à résistance lente et lourde) aurait également fait ses preuves et certains affirment qu’ils seraient même plus efficaces que l’entraînement excentrique seul. Reste à savoir lequel des deux entraine la plus grande satisfaction du patient.

La troisième étape va poursuivre les exercices précédemment, mais progressivement la flexion de hanche va être augmentée pour venir charger le tendon progressivement. La progression des exercices peut notamment se faire en incorporant un travail en position bipodale puis unipodale comme avec le Diver par exemple :

Attention toutefois à ces exercices excentriques qui peuvent entrainer une fatigue neuromusculaire et des courbatures conséquentes sur les prochaines 24-48h. Il sera donc important de surveiller la charge et le volume d’exercice.

Pour finir, des exercices spécifiques aux sports sollicitant beaucoup les membres inférieurs avec de grandes quantités d’énergie stockée et relâchée au niveau de la jonction musculo-tendineuse doivent être réalisé. Afin de progresser en difficulté, un poids peut être ajouté lors de la réalisation du Diver afin de travailler également la stabilité du bassin et recrutant ainsi les structures proprioceptives des environs :

Par la suite, un programme d’exercice spécifique au sport et venant travailler dans le mécanisme lésionnel (flexion de hanche exagérée) peut être mis en place pour réaliser une transition entre rééducation et prévention.

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Tout le contenu de cet article est présenté à titre informatif. Il ne remplace en aucun l’avis ou la visite d’un professionnel de santé. 

Sources :

Francesco Benazzo, Matteo Marullo, Giacomo Zanon, Cristian Indino, Francesco Pelillo. Surgical management of chronic proximal hamstring tendinopathy in athletes: a 2 to 11 years of follow-up. J Orthopaed Traumatol (2013) 14:83–89 DOI 10.1007/s10195-013-0226-2. Article sous licence CC-BY. 

De Smet AA, Blankenbaker DG, Alsheik NH, Lindstrom MJ. MRI appearance of the proximal hamstring tendons in patients with and without symptomatic proximal hamstring tendinopathy. AJR Am J Roentgenol. 2012 Feb;198(2):418-22. doi: 10.2214/AJR.11.6590. PMID: 22268187.

Cacchio A, Borra F, Severini G, Foglia A, Musarra F, Taddio N, De Paulis F. Reliability and validity of three pain provocation tests used for the diagnosis of chronic proximal hamstring tendinopathy. Br J Sports Med. 2012 Sep;46(12):883-7. doi: 10.1136/bjsports-2011-090325. Epub 2012 Jan 4. PMID: 22219215.

Degen R. M. (2019). Proximal Hamstring Injuries : Management of Tendinopathy and Avulsion Injuries. Current reviews in musculoskeletal medicine, 12(2), 138–146.

Askling CM, , Koulouris G, , Saartok T, , Werner S, , Best TM. and Total proximal hamstring ruptures: clinical and MRI aspects including guidelines for postoperative rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 013; 21: 515– 533.  Proximal Hamstring Tendinopathy: Clinical Aspects of Assessment and Management Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy Published Online:May 31, 2016Volume46Issue6Pages483-493

Cook JL, , Docking SI. and “Rehabilitation will increase the ‘capacity’ of your ...insert musculoskeletal tissue here....” Defining ‘tissue capacity’: a core concept for clinicians. Br J Sports Med.  2015; 49: 1484– 1485.

Cook JL, , Purdam CR. and The challenge of managing tendinopathy in competing athletes. Br J Sports Med.  2014; 48: 506– 509. 

Nogueira, A. C., Jr, & Júnior, M. (2015). The effects of laser treatment in tendinopathy: a systematic review. Acta ortopedica brasileira, 23(1), 47–49. https://doi.org/10.1590/1413-78522015230100513 . Article sous licence Creative Commons 4.0. 

Brukner & Khan's Clinical sport medicine 5th Edition. 

Lien web: https://www.physio-pedia.com/Proximal_Hamstring_Tendinopathy