La périostite et ses enjeux en rééducation (2021)

Article rédigé par Thibaut Garçon

Les membres inférieurs sont le siège de nombreuses pathologies de surutilisation tel que des tendinopathies, des fractures de fatigue ou d’autres atteintes structurelles dues à des contraintes excessives ou inadaptée à l’athlète. Ces traumatismes sont le plus souvent retrouvés dans des sports possédant une grande composante de course à pied (en sprint ou en endurance), avec des sauts répétés ou alors avec des poussées de charges lourdes comme en musculation lors de squat par exemple.

Dans certaines situations, et notamment au niveau de la zone du tibia, l’excès de charge peut provoquer une inflammation du périoste entraînant une pathologie bien connue dans le monde de la course à pied : la « périostite ».

La « périostite » ou syndrome du stress tibial médian (Medial tibial stress syndrome en anglais) est défini comme une douleur induite par l’exercice physique notamment lors de la course à pied et à la palpation le long du bord postéro-médial du tibia, certains thérapeutes décrivant une sensation de « nodules » palpables le long de cet os. À la palpation, cette sensibilité est souvent étendue sur une longueur égale ou supérieure à 5 cm. On retrouve dans la littérature un taux d’incidence compris entre 4 et 19 % dans les populations sportives/actives.

La périostite est une blessure sportive courante due le plus souvent à une utilisation excessive des muscles de la loge postérieure de la jambe : le groupe musculaire du triceps sural (gastrocnémiens et soléaire), dans les phases d’appui et de propulsion à la course à pied et qui s’attachent entre autres sur le tibia. Un autre muscle, le tibial postérieur, peut lui aussi faire l’objet d’une surveillance particulière lors de suspicion de périostite de par ses relations anatomiques étroites avec le bord médial du tibia.

Facteurs de risque d’apparition

L’apparition de la périostite est le résultat d’un surmenage des structures autour de la cheville souvent lors de la course à pied entrainant un déséquilibre structurel sur l’ensemble du membre inférieur.

Dans un premier temps, la cinématique de la course à pied, dans les phases d’appui et de propulsion, est fortement liée au développement de périostites. Toutes les articulations des membres inférieurs peuvent contribuer à l’émergence de cette pathologie si une mauvaise cinématique y est associée. L’un des facteurs de risque le plus retrouvé en littérature est une pronation excessive du pied et semblerait être lié à son développement. En outre, le stress causé par une pronation excessive à la course peut augmenter les contraintes dans la première articulation métatarsophalangienne en flexion plantaire ce qui est en lien avec la potentielle faiblesse des muscles responsables du maintien de la voûte plantaire. De plus, cette hyper-pronation peut être associée à plusieurs modifications biomécaniques compensatoires, parmi lesquelles on retrouve :

• Un valgus de genou qui accentue une chute du bassin dans le plan frontal à l’appui.

• Une augmentation du pic de rotation interne de hanche à l’appui.

• Un affaissement important de l’os naviculaire à l’appui.

• Une technique de course dite « apropulsive » (avec une absence de déroulement talon-pointe durant la phase d’appui jusqu’à la propulsion) entrainant une levée précoce du talon et une activité plus importante du tibial postérieur dans ce schéma de course qui favoriserait sa surutilisation.

D’autres facteurs de risques sont décrits comme le genre. En effet, Loudon et Reiman ont observé un « drop » du bassin plus important chez les femmes atteintes de périostite par rapport aux hommes pendant la course. Par conséquent, les différences de cinématique de course entre les hommes et les femmes ont été suggérées comme des facteurs à prendre en considération, bien que la raison pour laquelle les femmes sont plus à risque de développer cette pathologie reste inconnue. Enfin des facteurs de risques extrinsèques peuvent être cités, comme une augmentation des distances de course chez un athlète et donc une augmentation du volume d’entraînement trop important dans un court laps de temps.

L’ensemble de ces problématiques doivent à être connue et faire l’objet de stratégies préventives spécifiques ciblées en fonction des déficits biomécaniques relevés par le clinicien.

Diagnostic

Un diagnostic clinique fiable constitue une base primordiale pour planifier une rééducation et répondre au mieux aux attentes du patient.

Diverses techniques d’imagerie ont été étudiées pour voir leur capacité à identifier les athlètes avec et sans périostite. Dans de nombreuses études, la précision de l’imagerie est souvent inférieure à celle du diagnostic établie par le clinicien. L’imagerie peut être utilisée à des fins de diagnostic d’exclusion, pour éliminer d’autres entités ayant une pathogenèse connue (par exemple, les fractures de stress, ou la suspicion d’une autre maladie rare comme l’ostéosarcome, s’il existe un doute sur la source de la douleur dans la partie inférieure de la jambe).

Il existe un score de suivi valide et fiable, le « MTTS score » regroupant 15 items sur les douleurs/gènes pendant l’activité physique qui peut servir de point de repère le long d’une rééducation. Il existe une variante sur 4 items seulement et développée par Winters et ses collaborateurs en 2015 (2).

Traitement

Les objectifs principaux du traitement de la périostite sont de soulager la douleur et de permettre aux patients de reprendre la pratique du sport sans gêne. Cependant, le manque actuel de preuves ne permet pas d’établir quelles sont les techniques les plus efficaces.

Nous proposons donc ici des axes de traitement conçus pour un travail plus global de rééducation de la périostite. Une attention particulière doit être portée sur les étirements des muscles gastrocnémiens et soléaires au minimum deux fois par jour en phase aiguë du traitement. Lorsque l’on combine ces étirements avec un port de semelles orthopédiques corrigeant la pronation du pied, certains auteurs observent une réduction de 50% des niveaux de douleur et de la durée des symptômes, en plus d’une meilleure qualité de vie (Loudon et al,) (3).

Bien que les bénéfices de l’utilisation d’orthèses plantaires restent méconnus, cela suggère qu’une correction de la pronation excessive pourrait être la clé, surtout pour corriger l’affaissement de l’os naviculaire à l’appui. Enfin, des techniques de renforcement progressif du tibial postérieur ne doivent pas être oubliées, pour retrouver un équilibre musculaire et articulaire des os de la cheville et du pied.

Compte tenu de la relation étroite entre la biomécanique de la course et l’incidence des périostites, un entraînement spécifique à la technique de course devrait être abordé avec l’athlète. Il convient également de noter que cette rééducation doit être complétée par des exercices de force, d’étirements et de contrôle neuromusculaire des muscles du bassin et du genou en lien avec les facteurs de risque précédemment décrits afin de concevoir des protocoles prenant en compte l’ensemble des composantes de la périostite. Les muscles soléaires et gastrocnémiens peuvent être travaillés selon des objectifs de force, mais dans un premier temps en étirement grâce à des forces excentriques puis de manière progressive en concentrique.

D’autres techniques d’intervention comme les thérapies par onde de choc ne montrent pas de différence significative voir même seraient moins intéressante si elles sont utilisées seules, mais représentent une alternative à utiliser au cas par cas en fonction des ressentis de l’athlète.

En ce qui concerne les temps de guérison, des estimations apportées chez des coureurs novices seraient en moyenne entre 70 et 72 jours. Toutefois, la majorité des études portant sur les techniques de traitement de la périostite ont un niveau de preuve faible, ces informations doivent donc être interpretées avec prudence.

Résumé des stratégies à mettre en place chez le coureur novice

Les coureurs novices n’ont pas à leur disposition les mêmes ressources humaines et techniques (chaussures, coach, médecin) que les coureurs professionnels pour améliorer leurs performances. Cette situation souligne la nécessité de mettre en œuvre des stratégies spécifiques dans cette population afin de réduire l’incidence des blessures dues à une altération de la biomécanique de la course. Trois points clés semblent essentiels pour ces coureurs :

• Effectuer une analyse biomécanique des mouvements lors de la course afin d’identifier les facteurs de risque de blessure (possible chez des podologues, kinésithérapeutes spécialisés).

• Adopter une technique de course spécifique à chacun et ainsi améliorer l’ensemble de la cinématique. Ne pas négliger les exercices de force et de contrôle neuromusculaire.

• Établir un programme de course progressif avec des temps de récupération appropriés, afin de gérer la douleur et prévenir la récurrence des blessures.

• Mise en place d’un programme de prévention.

Conclusion

Le bouleversement biomécanique du membre inférieur lors de course à pied est une composante majeure intervenant lors de pathologie d’usure chez l’athlète novice comme chez l’athlète professionnel. La périostite rentre donc dans le lot de ces traumatismes et les traitements actuels les plus efficaces ne sont pas encore forcément établis

Avoir un échange avec l’athlète sur ses habitudes de course (chaussures utilisées, type de foulée, distance effectuée…) peut orienter notre diagnostic vers certains facteurs de risque et ainsi guider notre rééducation. Retrouver une harmonie correcte de l’arche médiale du pied provoquée par une pronation excessive serait l’objectif primordial de rééducation et de la prévention. La reprise de la course doit se faire de manière lente et progressive et doit surtout respecter le seuil de douleur. 

Nouvelle technologie

Exogen est une technologie de vêtement de résistance que l’athlète peut porter aux différents endroits du corps souhaités (épaule, genou, buste) afin d’augmenter le poids de son corps. Le caractère unique d’Exogen est qu’il est permis d’être le plus spécifique, le plus ajustable, le plus progressif et le plus personnalisable ce qui est un avantage considérable en cas de périotiste. En effet de nombreux ajouts, peuvent être apporté par l’athlète lui permettant d’adopter un type d’entrainement le plus ciblé.

Crédit: movementrevolution.com

Lorsque l’on cherche à améliorer les composantes de vitesse et de puissance, l’ajout de déstabilisation interne dû à une charge du poids du corps augmenté permet de travailler en progression sur des contraintes plus importantes et ainsi favoriser une rééducation ou une réathlétisation optimale.

Tout le contenu de cet article est présenté à titre informatif. Il ne remplace en aucun cas l'avis ou la visite d’un professionnel de santé.

Sources

Menéndez, C., Batalla, L., Prieto, A., Rodríguez, M. Á., Crespo, I., & Olmedillas, H. (2020). Medial Tibial Stress Syndrome in Novice and Recreational Runners: A Systematic Review. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17(20), 7457 – Article sous License Creative Common CC-BY 4.

(2) Winters, M., Moen, M. H., Zimmermann, W. O., Lindeboom, R., Weir, A., Backx, F. J. G., & Bakker, E. W. P. (2015). The medial tibial stress syndrome score: a new patient-reported outcome measure. British Journal of Sports Medicine, 50(19), 1192–1199.

(3) Loudon, J. K., & Dolphino, M. R. (2009). Use of Foot Orthoses and Calf Stretching for Individuals With Medial Tibial Stress Syndrome. Foot & Ankle Specialist, 3(1), 15–20.