Bilan kiné du genou : démarche structurée et raisonnement clinique

Introduction

La douleur de genou est un motif de consultation très fréquent en soins primaires, représentant environ 5 % des consultations en médecine générale. La plupart des atteintes aiguës ou chroniques répondent bien à la rééducation, à condition de poser un diagnostic clinique cohérent et de repérer les situations qui nécessitent une exploration ou une orientation médicale.

Pour le ou la professionnel·le de rééducation, l’enjeu est double :

Distinguer les tableaux compatibles avec une prise en charge conservatrice

Repérer les drapeaux rouges suggérant une pathologie sérieuse ou une atteinte hors champ de compétence

Cet article propose un survol structuré de l’évaluation du genou, du recueil de l’histoire au bilan objectif, ainsi qu’un rappel des principaux clusters diagnostiques décrits pour les pathologies les plus fréquentes.

Rôle central de l’histoire clinique et de l’examen physique

L’évaluation du genou chez l’adulte repose d’abord sur un entretien structuré et un examen clinique rigoureux. L’anamnèse précise le mécanisme lésionnel, la localisation et la qualité de la douleur, la survenue éventuelle d’un “pop” au moment du traumatisme, la chronologie de l’œdème, la capacité à prendre appui, ainsi que la présence de blocage, d’instabilité ou d’antécédents de chirurgie ou de traumatisme. L’examen physique prolonge cette analyse par l’inspection et la palpation ciblées, l’évaluation des amplitudes, de l’alignement frontal, de la sensibilité de l’interligne et des crépitations, puis par les tests ligamentaires et méniscaux spécifiques. Lorsqu’elle est bien conduite, cette démarche permet d’orienter la majorité des diagnostics avant l’imagerie.

Anamnèse : le cadre L–M–N–O–P–Q–R–S–T

Un moyen pratique de structurer l’entretien est le mnémonique L–M–N–O–P–Q–R–S–T, qui permet de ne pas oublier les informations clés.

1.1. L – Localisation des symptômes et retentissement fonctionnel

Il est essentiel de préciser la localisation exacte de la douleur et son impact sur les activités.
Avant de conclure à une origine locale, il faut toujours envisager une douleur référée (rachis, hanche, autre articulation).

Quelques pistes selon la localisation principale (liste non exhaustive) :

Douleur antérieure : syndrome fémoro-patellaire, tendinopathie rotulienne, instabilité patellaire, maladie d’Osgood-Schlatter chez l’adolescent.

Douleur médiale : lésion du ligament collatéral médial (LCM), lésion méniscale médiale, arthrose compartiment médial.

Douleur latérale : atteinte du ligament collatéral latéral (LCL), lésion méniscale latérale, syndrome de l’essuie-glace, arthrose latérale.

Douleur postérieure : tendinopathie distale des ischio-jambiers, lésion de la corne postérieure du ménisque, kyste poplité (kyste de Baker).

1.2. M – Médical et mécanisme

Deux volets à explorer :

Terrain médical

Traitements en cours (ordonnés ou automédication, compléments)

Comorbidités (diabète, pathologie inflammatoire, anticoagulants, etc.)

Mécanisme de survenue
Le contexte de l’apparition des symptômes oriente fortement le diagnostic.
Exemple de synthèse sous forme de tableau :

Mécanismes lésionnels fréquents et structures potentiellement atteintes

Mécanisme principal	Structures souvent concernées
Saut, pivot, changement de direction pied fixé au sol	LCA, subluxation patellaire, ménisque
Choc postérieur sur le tibia	LCP
Stress en varus	LCL
Stress en valgus	LCM
Force antérieure sur le genou	LCA
Hyperextension avec pied fixé	LCA, capsule postérieure
Hyperflexion (chute sur genou fléchi, flexion forcée)	LCP

Deux questions importantes après un traumatisme :

Le patient a-t-il pu marcher ou poursuivre l’activité ?

S’agit-il d’un traumatisme à haute énergie (accident de la voie publique, chute de grande hauteur…), qui augmente la probabilité de fracture ?

Drapeaux rouges possibles : douleur très intense d’apparition brutale sans mécanisme clair, ou symptômes neurologiques associés après un traumatisme.

1.3. N – Neurologique

Explorer : paresthésies (fourmillements), engourdissement, brûlures, douleurs en décharge électrique.

Points clés :

Fréquence (constante / intermittente)

Distribution (dermatomérique ou territoire de nerf périphérique).Le nerf fibulaire commun (péronier) mérite une attention particulière dans les traumatismes du genou

Drapeau rouge : hypoesthésie “en gant/chaussette” ou distribution atypique diffuse, évoquant une atteinte neurologique plus globale.

1.4. O – Occupation et contraintes spécifiques

Identifier :

Contraintes physiques au travail (accroupissements répétés, port de charges, positions prolongées)

Activités sportives ou de loisir (course, sports pivot/contact, travail agenouillé, etc.)

1.5. P – Provocation : Facteurs aggravants et soulageants

Préciser :

Activités, postures ou mouvements qui déclenchent ou aggravent la douleur

Modalités de soulagement (repos, glaçage, médicaments, orthèse…)

Délai de diminution des symptômes

Drapeau rouge : douleur constante, non fluctuante, peu ou pas influencée par la charge ou la position.

1.6. Q – Qualité et nature des symptômes

Caractériser la douleur :
douloureuse, lancinante, coup de couteau, brûlure, douleur électrique, présence de paresthésies.

Explorer aussi :

Sensation de dérobement

Verrouillage ou blocage

Cliquetis ou “pop”

Dérobement :

Vra idérobement: le genou cède réellement, évoquant plutôt une atteinte ligamentaire (ex. LCA) ou une lésion méniscale.

Pseudo dérobement: impression que le genou va lâcher, liée à un déficit de contrôle dynamique (faiblesse quadricipitale, inhibition douloureuse).

Verrouillage:

Vrai verrouillage : impossibilité d’étendre complètement le genou, même passivement → suspecter corps étranger intra-articulaire ou rupture méniscale en anse de seau → avis orthopédique rapide.

Pseudo-verrouillage : limitation liée à la douleur ou à la raideur, récupérable avec mobilisation.

1.7. R – Rayonnement/Irradiation

Questions à poser :

Vers où la douleur irradie-t-elle ?

Quels mouvements ou positions la déclenchent ?

Combien de temps dure l’irradiation ?

Drapeau rouge : irradiation sur plusieurs dermatomes (après avoir éliminé une distribution de nerf périphérique), pouvant évoquer une atteinte centrale.

1.8. S – Sévérité

On peut utiliser des échelles de type EVA ou échelle numérique, mais aussi évaluer :

L’impact sur les AVQ (activités de la vie quotidienne), le sport, le sommeil

La nécessité d’éviter ou d’arrêter certaines activités

Drapeau rouge : douleur intense d’apparition brutale sans événement déclenchant identifié.

1.9. T – Timing et évolution

Profil sur la journée (réveil, mise en charge, fin de journée)

Progression des symptômes (amélioration, stagnation, aggravation)

Drapeaux rouges :

Douleur qui réveille la nuit ou est plus intense la nuit, sans lien avec la position
Douleur vraiment constante

1.10. Drapeaux rouges supplémentaires

Toujours vérifier la présence de signes généraux :

Aggravation progressive

Perte de poids involontaire

Fièvre, frissons, sensation d’être “malade”

Sueurs nocturnes

Douleurs nocturnes persistantes

Ces éléments, combinés au contexte, doivent faire évoquer une pathologie infectieuse, inflammatoire ou tumorale et conduire à une orientation adaptée.

Questionnaires auto-rapportés

Les questionnaires standardisés de résultats rapportés par le patient offrent une mesure complémentaire du retentissement clinique et fonctionnel. Des outils tels que le questionnaire subjectif de l’International Knee Documentation Committee (IKDC) ou, selon le contexte, le Knee Society Score, permettent de quantifier la douleur, les limitations d’activité et la participation sportive, tout en offrant de bonnes qualités de validité, de fidélité et de sensibilité au changement. Au-delà du score chiffré, ils constituent un langage commun entre clinicien, patient et équipe soignante pour apprécier l’évolution et l’efficacité des interventions.

Deux questionnaires sont particulièrement utiles pour quantifier le handicap fonctionnel lié à la douleur de genou :

Lower Extremity Functional Scale (LEFS)

WOMAC (Western Ontario and McMaster UniversitiesOsteoarthritis Index), souvent utilisé dans l’arthrose.

Ils permettent de suivre l’évolution au cours du traitement et d’objectiver le changement clinique.

Tous les tests cliniques et questionnaires sont disponibles ici

Examen objectif

L’examen objectif complète l’anamnèse en apportant des mesures reproductibles et en affinant les hypothèses diagnostiques.

3.1. Observation

Observation du patient en position assise, debout, en décubitus et à la marche :

déformations osseuses pouvant évoquer un traumatisme ;

signes inflammatoires (œdème, chaleur, rougeur, hématomes) ;

modifications du volume musculaire (atrophie / hypertrophie).

La chronologie de l’œdème est informative :

hémarthrose précoce (0–2 h) après traumatisme : fracture ou rupture du LCA probables ;

l’épanchement est rare dans le syndrome fémoro-patellaire ; un œdème infrapatellaire fait penser au conflit de la graisse de Hoffa.

3.1.1. Observation en charge

En position debout, analyser tout le membre inférieur :

répartition des appuis droite/gauche ;

alignement du pied (pronation/supination) ;

genou en varus/valgus ;

position de la patella ;

angle Q.

De profil : hyperextension, flexum de genou.
De dos : œdème postérieur, asymétrie de la masse musculaire.

Angle Q
Il reflète la direction de traction du quadriceps sur la patella. Les valeurs “normales” varient selon les études ; une proposition souvent citée est :

Valeurs de référence usuelles pour l’angle Q

Sexe	Angle Q moyen approximatif
Homme	≈ 13–14° de valgus
Femme	≈ 16° de valgus

Les mesures sont sensibles à la méthode ; l’intérêt clinique réside surtout dans la comparaison bilatérale et le lien avec les symptômes.

3.2. Analyse de la marche

L’analyse de la marche (temps et longueur des pas, cadence, vitesse, largeur de pas) permet d’objectiver :

boiterie antalgique ;

déficit d’extension terminale ;

évitement de la mise en charge.

Pour les douleurs de genou, l’analyse de la marche repose surtout sur l’identification depatterns de déviation fréquemment observés(marche antalgique, déficit d’extension terminale, stratégies d’évitement de charge), plutôt que sur une classification formelle unique.

Il n’existe pas de classification universelle des déviations de marche spécifiques au genou ; l’analyse clinique s’appuie principalement sur la reconnaissance de patterns fonctionnels liés à la douleur, à la limitation articulaire, à la faiblesse musculaire ou à l’instabilité.

3.3. Tests fonctionnels

Selon la tolérance du patient :

appui unipodal ;

squat, squat unipodal, fente ;

ou, si nécessaire, tests fonctionnels de moindre charge (sit-to-stand, semi-squat).

Ils renseignent sur le contrôle moteur, la tolérance à la charge et reproduisent souvent les symptômes du patient.

3.4. Dépistage neurologique

Indiqué en cas de suspicion d’atteinte radiculaire ou de douleur référée depuis le rachis lombaire.

Inclut :

testing moteur (myotomes L2 à S1) ;

testing sensitif (dermatomes L1 à S4/5) ;

réflexesostéo-tendineux (rotulien L3/4, achilléen S1/2) ;

testsneurodynamiques (SLR, test du nerf fémoral) si douleur irradiée au-delà du genou ;

éventuellement Babinski et clonus.

3.5. Palpation

Structures à palper en priorité :

articulationfémoro-patellaire ;

tendons quadricipital et rotulien ;

ligaments collatéraux médial et latéral ;

interlignes articulaires médial et latéral ;

tubérosité tibiale.

À rechercher : douleur provoquée, œdème, chaleur.
En procubitus, palpation des tendons ischio-jambiers et de l’origine du gastrocnémien.
Un bombement postérieur peut évoquer un kyste poplité.

Test de ballottement de la patella
Associé aux plaintes de gonflement auto-rapporté, il augmente la probabilité d’épanchement significatif.

3.6. Amplitudes articulaires

Évaluer les amplitudes actives et passives (flexion, extension, éventuellement rotation tibiale) en notant :

la douleur et la qualité du mouvement ;

la qualité en fin d’amplitude (souple en flexion, ferme en extension) ;

la symétrie droite/gauche.

En pratique, une flexion autour de 130° et une extension à 0° sont des repères usuels, mais il faut toujours raisonner relativement au profil du patient.

3.7. Mobilité accessoire

En cas de restriction de mobilité :

glissement antérieur du tibia sur le fémur : influence l’extension ;

glissement postérieur : influence la flexion ;

rotation externe tibiale : associée à l’extension ;

rotation interne tibiale : associée à la flexion.

3.8. Longueur musculaire

Les principaux groupes à tester :

ischio-jambiers ;

quadriceps (notamment droit fémoral) ;

triceps sural (gastrocnémien, soléaire) ;

TFL et fessier max (via le tractus ilio-tibial).

Exemples de tests :

active knee extension test, sit-and-reach (ischios) ;

test de Thomas / Thomas modifié (fléchisseurs de hanche) ;

test d’Ely (droit fémoral) ;

test de Silfverskiöld (gastrocnémien vs soléaire) ;

test d’Ober (TFL/tractus ilio-tibial).

3.9. Force musculaire

La force des groupes suivants est particulièrement pertinente :

quadriceps ;

ischio-jambiers ;

abducteurs de hanche (moyen fessier) ;

rotateurs externes de hanche (moyen et grand fessiers) ;

triceps sural.

On recherchera les asymétries droite/gauche et la douleur provoquée.

Pathologies fréquentes et clusters diagnostiques

4.1. Gonarthrose

L’arthrose du genou est une cause majeure de douleur, de raideur et de limitation fonctionnelle à partir de la quarantaine.
Décary et al. ont proposé des clusters cliniques permettant de renforcer ou d’affaiblir l’hypothèse de gonarthrose symptomatique.

Clusters cliniques pour l’arthrose symptomatique du genou

Clusters qui renforcent l’hypothèse (“IN”)	Clusters qui la rendent peu probable (“OUT”)
Âge 50–58 ans + IMC > 30 kg/m² + genu varum/valgum ou extension passive réduite	Âge < 40 ans
Âge > 58 ans + crépitation palpable dans au moins un compartiment	Âge 40–50 ans + absence de crépitation + IMC < 35 kg/m²
Âge 40–58 ans + crépitation palpée + IMC < 26 kg/m²

Combinés, ces clusters présentent un rapport de vraisemblance positif élevé pour “rentrer” la gonarthrose, et un rapport de vraisemblance négatif bas pour l’écarter lorsque les critères “OUT” sont remplis.

4.2. Lésion du ligament croisé antérieur (LCA)

Le LCA limite la translation antérieure et la rotation interne du tibia.
Les ruptures sont souvent :

non contact, sur changement brutal de direction ou de vitesse ;

associées à saut, pivot, réception mal contrôlée.

Signes cliniques fréquents :

bruit ou sensation de “pop” ;

douleur profonde du genou ;

hémarthrose rapide (dans ~70 % des cas) ;

gêne à la marche, sensation de dérobement et diminution de la mobilité.

Tests utilisés dans le cadre d’un cluster (à interpréter dans le contexte) :

test de Lachman ;

tiroir antérieur ;

pivot shift ;

test de Lelli (lever sign).

4.3. Lésion du ligament croisé postérieur (LCP)

Le LCP limite la translation postérieure du tibia et la rotation externe.

Mécanismes typiques :

hyperflexion ;

choc postérieur sur le tibia genou fléchi (traumatisme de tableau de bord) ;

chute sur genou fléchi.

Tableau clinique : douleur postérieure, raideur, gonflement.
Tests principaux : signe du tiroir postérieur, signe du “sag” postérieur (test de godfrey), test actif du quadriceps.

4.4. Ligament collatéral médial (LCM)

Souvent lésé lors de mouvements de pivot, de changement de direction (coupe), ou de traumatismes en valgus (choc latéral).
Peut être isolé ou associé à une atteinte du ménisque médial ou du LCA.

Le testing en valgus à 0° et 30° est l’examen clé (douleur, laxité).

4.5. Ligament collatéral latéral (LCL)

Le LCL est le principal frein au varus.
Les lésions surviennent surtout après :

impact sur la face antéro-médiale du genou (varus extrême + hyperextension) ;

hyperextension en varus sans contact.

Souvent associé à d’autres atteintes (rarement isolé).
Les critères proposés par Logerstedt et al. pour suspecter fortement un entorse du LCL incluent :

traumatisme en varus ;

œdème et douleur localisés sur le trajet du LCL ;

douleur et laxité au stress en varus à 0° et 30° de flexion.

4.6. Lésions méniscales

Chez le sujet jeune, la lésion est souvent traumatique (torsion, pivot, charge axiale élevée).
Chez le sujet plus âgé, les déchirures sont plutôt dégénératives.

Tests fréquemment utilisés :

Thessaly ;

McMurray ;

Apley compression / distraction ;

sensibilité de l’interligne.

Décary et al. ont décrit des clusters pour renforcer l’hypothèse de déchirure méniscale symptomatique.

Clusters pour déchirures méniscales symptomatiques

Cluster “IN” – déchirure dégénérative

Apparition progressive de la douleur + douleur isolée au compartiment médial + douleur de pivot en ADL/sport, ou bien : absence de défaut d’alignement frontal et flexion passive complète

Cluster “IN” – déchirure traumatique

Douleur de genou liée à un traumatisme (choc direct, torsion, course…) + notion de chute ou pivot sur le genou + douleur médiale isolée ou douleur diffuse + sensibilité de l’interligne médiale

4.7. Douleur fémoro-patellaire (PFP)

La douleur fémoro-patellaire désigne une douleur antérieure ou péri-patellaire, aggravée par :

montée/descente d’escaliers ;

squat ;

course, surtout en descente ;

position assise prolongée genou fléchi.

Le diagnostic est souvent délicat, car le tableau est multifactoriel.

Décary et al. proposent des clusters pour aider à la classification.

Clusters cliniques pour la douleur fémoro-patellaire

Clusters qui renforcent l’hypothèse de PFP (“IN”)

< 40 ans + douleur antérieure isolée ou sensibilité de la facette médiale de la patella

40–58 ans + douleur antérieure ou diffuse + difficulté modérée à importante dans la descente d’escaliers + sensibilité facette médiale + extension passive complète

> 58 ans avec tableau compatible

Clusters qui rendent la PFP peu probable (“OUT”)

< 58 ans + douleur médiale, latérale ou postérieure + pas de sensibilité des facettes patellaires

< 58 ans + douleur diffuse ou latérale + sensibilité des facettes médiale ou latérale + extension passive limitée

Place de l’imagerie et corrélation clinico-radiologique

L’imagerie vient compléter l’évaluation lorsque cela est pertinent pour confirmer une hypothèse ou préciser l’étendue des lésions. Les radiographies en charge restent la référence pour le diagnostic d’arthrose et l’analyse osseuse, tandis que l’IRM décrit plus finement le cartilage, les ménisques et les structures ligamentaires. Les systèmes de cotation semi-quantitative traduisent ces observations en données utilisables en recherche et en suivi clinique. Leur interprétation doit toutefois rester corrélée à la clinique : certaines anomalies, comme les lésions osseuses sous-chondrales ou l’épanchement-synovite, présentent une association plus marquée avec la douleur que d’autres, rappelant que l’imagerie ne prend tout son sens qu’intégrée au raisonnement clinique global.

Conclusion

L’évaluation d’un patient présentant une douleur de genou doit combiner :

une anamnèse structurée (par exemple via L–M–N–O–P–Q–R–S–T), permettant d’identifier les drapeaux rouges et d’orienter les hypothèses ;

un bilan objectif complet (observation, marche, tests fonctionnels, dépistage neuro, palpation, amplitudes, mobilité accessoire, longueur et force musculaires) ;

l’utilisation raisonnée de tests spéciaux et de clusters diagnostiques, en gardant à l’esprit leurs limites de sensibilité/spécificité.

Ce n’est qu’en mettant ces éléments en perspective, et en réévaluant régulièrement la situation, que l’on peut proposer une prise en charge pertinente ou orienter le patient vers un avis médical lorsque cela s’impose.

Tout le contenu de cet article est présenté à titre informatif. Il ne remplace en aucun cas l’avis ou la visite d’un professionnel de santé.

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