Article réalisé en partenariat avec Enovis.
La douleur chronique ne peut pas être considérée comme la simple prolongation d'une douleur aiguë. Lorsqu'elle persiste, elle s'accompagne de modifications complexes des mécanismes de modulation de la douleur, auxquelles peuvent s'ajouter des facteurs fonctionnels, psychologiques et sociaux.
Cette complexité explique pourquoi sa prise en charge repose rarement sur une intervention isolée. L'enjeu est davantage de construire une stratégie multimodale et individualisée, associant notamment éducation, maintien ou reprise de l'activité physique, exercice thérapeutique et, lorsque cela est pertinent, différentes stratégies pharmacologiques ou non pharmacologiques.
Dans ce contexte, certaines modalités physiques peuvent être utilisées comme outils complémentaires, notamment pour agir sur la symptomatologie douloureuse et permettre au patient de maintenir ou reprendre plus facilement une prise en charge active. Parmi elles, la neurostimulation électrique transcutanée (TENS) et la photobiomodulation (PBM) reposent sur deux mécanismes très différents.
La douleur chronique : au-delà du tissu
Dans une douleur persistante, l'intensité des symptômes n'est pas nécessairement le reflet direct de l'importance d'une lésion tissulaire. Les phénomènes de sensibilisation du système nociceptif peuvent notamment modifier le traitement de l'information douloureuse. Une augmentation de l'excitabilité neuronale, une modification des mécanismes inhibiteurs ou encore une amplification de certaines réponses nociceptives peuvent participer au maintien des symptômes.
Cela ne signifie évidemment pas que les structures périphériques n'ont plus d'importance. Selon les pathologies et les patients, les mécanismes nociceptifs, neuropathiques et nociplastiques peuvent coexister avec des contributions variables.
C'est précisément cette hétérogénéité qui rend difficile la recherche d'un traitement unique de la douleur chronique.
L'objectif clinique devient alors moins de trouver une modalité capable de « supprimer » la douleur que d'utiliser différents leviers susceptibles de moduler les symptômes, restaurer la fonction et favoriser progressivement l'autonomie du patient.
Le TENS : agir sur la modulation du message douloureux
La neurostimulation électrique transcutanée consiste à appliquer un courant électrique à travers des électrodes positionnées sur la peau afin de moduler la perception douloureuse.
Deux grands mécanismes sont classiquement décrits.
- Les stimulations à fréquence relativement élevée sollicitent principalement des mécanismes segmentaires compatibles avec le modèle du « Gate Control » : l'activation de fibres afférentes de gros diamètre contribue à moduler la transmission des informations nociceptives au niveau de la moelle épinière.
- À plus basse fréquence et avec des intensités différentes, le TENS peut davantage solliciter les systèmes inhibiteurs endogènes, notamment via des mécanismes impliquant les opioïdes endogènes. Enovis distingue ainsi les mécanismes principalement spinaux des hautes fréquences (>50 Hz) de la contribution plus importante des mécanismes opioïdes aux basses fréquences (<10 Hz).
Cette distinction est importante : parler du « TENS » comme d'une intervention unique est réducteur. Fréquence, intensité, durée, positionnement des électrodes et tolérance du patient influencent la stimulation délivrée.
Qu'en dit la littérature clinique ?
Dans la lombalgie chronique, plusieurs essais et méta-analyses rapportent une diminution de la douleur avec le TENS, même si l'ampleur des bénéfices dépend notamment des protocoles employés et des populations étudiées. Les données synthétisées par Enovis rapportent également des améliorations sur certains paramètres fonctionnels, notamment l'incapacité, l'endurance musculaire ou la mobilité lombaire.
Un élément reste particulièrement important en pratique : le TENS constitue davantage un outil antalgique complémentaire qu'une alternative à la rééducation active.
Une diminution temporaire des symptômes peut, par exemple, créer une fenêtre intéressante pour remettre le patient en mouvement, faciliter certains exercices ou simplement améliorer sa capacité à réaliser ses activités quotidiennes.
Découvrez une sélection d’exercices visant à améliorer le contrôle lombo-pelvien dans le cadre de la prise en charge d’une lombalgie chronique.
Du TENS en cabinet au TENS à domicile
L'un des intérêts de cette modalité est également sa possibilité d'utilisation en dehors du cabinet. Le Cefar TENS de Chattanooga, développé par Enovis, s'inscrit dans cette logique avec un dispositif à deux canaux permettant différents modes de stimulation.
Dans le protocole consacré à la lombalgie, Enovis propose par exemple l'utilisation de programmes Burst ou endorphiniques pouvant être associés à une stimulation de type Gate Control. L'intensité est progressivement adaptée aux sensations du patient et à l'objectif recherché.
Au-delà du dispositif lui-même, cette utilisation à domicile pose surtout une question intéressante pour le kinésithérapeute : comment donner au patient des stratégies lui permettant de mieux gérer certaines fluctuations douloureuses sans interrompre son activité et sa rééducation ?
La photobiomodulation : une autre voie de modulation
La photobiomodulation (PBM) repose sur un mécanisme totalement différent. Elle correspond à l'application d'une lumière non ionisante, principalement dans le spectre visible et proche infrarouge, absorbée par certains chromophores endogènes. Cette absorption déclenche ensuite différents événements photophysiques et photochimiques.
L'un des modèles les plus étudiés concerne la mitochondrie.
- L'absorption de photons au niveau de chromophores mitochondriaux, notamment associés à la chaîne respiratoire, peut modifier différents processus cellulaires. La littérature décrit notamment des modifications de la production d'ATP, de la disponibilité de l'oxyde nitrique (NO) et de la production d'espèces réactives de l'oxygène (ROS), qui interviennent elles-mêmes dans plusieurs voies de signalisation cellulaire. Ces mécanismes sont étudiés pour leurs effets potentiels sur la modulation de l'inflammation, la nociception et différents processus de réparation tissulaire.
Mais là encore, il faut éviter un raisonnement trop simpliste : l'efficacité biologique de la PBM dépend fortement de la dose délivrée au tissu cible.
Longueur d'onde, puissance, énergie totale, surface traitée, caractéristiques du tissu ou encore profondeur de la cible influencent la quantité d'énergie effectivement disponible. Le guide Enovis rappelle notamment l'importance de la longueur d'onde, de la puissance et de la limitation de la réflexion et de l'absorption avant d'atteindre le tissu ciblé.
Et en clinique ?
Les résultats disponibles varient selon les pathologies, les paramètres utilisés et les comparateurs.
La PBM a notamment été étudiée dans différentes problématiques musculosquelettiques : lombalgie, arthrose, tendinopathies ou encore certaines radiculopathies.
Dans la documentation scientifique LightForce figurent par exemple des essais contrôlés concernant l'arthrose du genou, la tendinopathie de la coiffe des rotateurs, la radiculopathie cervicale et la tendinopathie d'Achille.
Dans la lombalgie chronique, les données compilées par Enovis rapportent une diminution de l'intensité douloureuse et une amélioration de certains paramètres fonctionnels, principalement à court terme. Point intéressant : les résultats semblent particulièrement pertinents lorsque la PBM est intégrée à un programme comprenant de l'exercice, plutôt qu'en envisageant la modalité de manière isolée.
C'est ici que l'on retrouve finalement une logique proche de celle du TENS : l'intérêt clinique d'une technologie antalgique ne se limite pas nécessairement à son effet immédiat sur la douleur, mais à la manière dont elle peut être intégrée dans une stratégie de rééducation plus globale.
LightForce : intégrer la PBM à la pratique clinique
La gamme LightForce de Chattanooga repose sur des lasers thérapeutiques à haute intensité utilisant la photobiomodulation.
L'utilisation d'une puissance importante permet notamment de délivrer une quantité d'énergie thérapeutique au tissu cible dans des temps compatibles avec la pratique clinique. Les appareils permettent ensuite d'adapter les paramètres aux caractéristiques de la zone et aux objectifs thérapeutiques.
Là encore, l'intérêt n'est pas d'opposer technologie et exercice. Dans les protocoles proposés par Enovis pour la lombalgie chronique, la PBM est explicitement intégrée à la rééducation, avec des adaptations du traitement selon la phase clinique et l'évolution des symptômes.
De la diminution de la douleur au retour à l'activité
TENS et photobiomodulation reposent donc sur deux voies thérapeutiques distinctes.
Le premier intervient principalement sur les mécanismes de modulation de la transmission nociceptive. La seconde agit par l'intermédiaire de mécanismes photobiologiques susceptibles d'influencer différentes réponses cellulaires et la nociception.
Mais dans la douleur chronique, leur intérêt potentiel converge vers une même idée : réduire suffisamment les symptômes pour permettre au patient de mieux bouger, mieux fonctionner et poursuivre une prise en charge active.
Ces modalités ne doivent donc pas être envisagées comme des solutions isolées, mais comme des outils pouvant prendre place, chez certains patients, au sein d’une prise en charge multimodale associant notamment éducation, exercice et progression de l’activité.
Retrouvez Enovis au congrès de la SFETD
Pour aller plus loin et échanger directement autour de la prise en charge de la douleur, Enovis sera présent au prochain congrès de la Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur (SFETD) au Stand 26.
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Références
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