Traitement des tendinopathies : focus sur le tendon d’Achille et le Heavy Slow Resistance (HSR)

Les tendinopathies constituent l’une des principales causes de douleur musculosquelettique dans la population générale et sportive. Elles se caractérisent par une douleur liée à la charge, une diminution de la fonction et des altérations structurales du tendon. Contrairement au paradigme historique de la « tendinite », les données histologiques et moléculaires récentes montrent que la tendinopathie est dominée par des processus de désorganisation matricielle, de modifications cellulaires, de néovascularisation, de néo-innervation et de dérégulation immuno-inflammatoire, plutôt que par une inflammation aiguë isolée.

Ces avancées physiopathologiques ont profondément transformé les stratégies thérapeutiques. La prise en charge moderne s’éloigne des traitements passifs centrés sur l’analgésie pour privilégier des interventions actives reposant sur la charge mécanique progressive, considérée comme le stimulus biologique majeur de l’adaptation tendineuse.

L’objectif de cette synthèse est double :

• Présenter les stratégies de traitement les plus efficaces pour les tendinopathies,

• Proposer un focus approfondi sur la tendinopathie d’Achille, en intégrant un éclairage détaillé sur l’approche Heavy Slow Resistance (HSR), aujourd’hui largement utilisée mais parfois mal comprise dans sa mise en œuvre.

Bases physiopathologiques et implications thérapeutiques

Les modèles contemporains notamment le modèle du continuum et la théorie de la « failed healing response » décrivent une évolution de la pathologie depuis une phase réactive vers des stades de dysréparation et de dégénérescence. Ces stades sont caractérisés par :

• une désorganisation du collagène (augmentation du collagène de type III),

• une accumulation de matrice non collagénique (protéoglycanes),

• une néovascularisation et une néo-innervation,

• des phénomènes d’apoptose cellulaire et de dysfonction mitochondriale,

• une implication croissante de mécanismes immunitaires (macrophages, mastocytes, cytokines telles que IL-1β, IL-6, TNF-α, IL-17).

La douleur ne dépend pas uniquement de la sévérité des altérations structurales, mais également de médiateurs neurochimiques (substance P, glutamate) et de mécanismes de sensibilisation.

Conséquence clinique majeure :
Les tendinopathies ne relèvent pas d’un traitement anti-inflammatoire isolé. La restauration de la fonction repose sur la stimulation adaptative du tendon par une charge mécanique appropriée, capable de modifier ses propriétés mécaniques, matérielles et potentiellement morphologiques.

L’exercice thérapeutique : fondement du traitement

Les revues récentes s’accordent sur un principe central : la mise en charge progressive du tendon constitue le traitement de première intention pour la majorité des tendinopathies (coiffe des rotateurs, épicondylopathies, patellaire, gluteale, Achille).

Les programmes efficaces reposent sur :

• l’application d’une charge suffisante pour induire une déformation tendineuse,

• un contrôle de la vitesse de mise en charge,

• une progression individualisée.

Historiquement, l’accent a été mis sur le travail excentrique, mais les données actuelles montrent que le type de contraction (excentrique, concentrique, isométrique) est moins déterminant que l’intensité et la gestion de la charge globale.

Heavy Slow Resistance (HSR) : principes, mécanismes et limites

Fondements théoriques du HSR

Le Heavy Slow Resistance (HSR) est une approche de rééducation basée sur :

• des charges élevées (souvent >70 % de la charge maximale),

• un tempo lent et contrôlé,

• un volume d’entraînement modéré mais progressif.

L’objectif est de créer un stress mécanique suffisant pour induire des adaptations des propriétés mécaniques et structurelles du tendon.

Des analyses biomécaniques ont montré qu’un seuil d’intensité d’environ 70 % de la charge maximale est généralement nécessaire pour produire des modifications mécaniques, matérielles et potentiellement morphologiques du tendon, indépendamment du type de contraction. Cette intensité est considérée comme un point de départ pragmatiquepour obtenir une déformation tendineuse suffisante.

Paramètres clés du HSR

Les paramètres fondamentaux de prescription comprennent :

• Intensité (charge relative) : idéalement ≥70 % de 1RM, ajustée selon la tolérance et le niveau du patient.

• Tempo : mouvements lents (souvent ~3–4 s en phase concentrique et 3–4 s en phase excentrique), afin de modérer la vitesse de développement de la force.

• Volume : plusieurs séries, avec un nombre de répétitions compatible avec le maintien de l’intensité cible.

• Progression : augmentation graduelle de la charge à mesure que la tolérance et la capacité tendineuse s’améliorent.

L’intérêt du tempo lent est de contrôler la vitesse de chargement, favorisant une sollicitation plus uniforme du tendon et réduisant les pics de contrainte.

Mécanismes d’adaptation tendineuse

Le HSR agit par :

• l’augmentation de la rigidité tendineuse,

• l’amélioration de l’alignement des fibres de collagène,

• la stimulation de la synthèse de matrice extracellulaire,

• une possible normalisation progressive de la morphologie fibrillaire.

Ces adaptations rendent le tendon plus résistant aux charges fonctionnelles et pourraient réduire le risque de récidive.

Données cliniques

Les essais randomisés comparant HSR et exercices conventionnels ou excentriques montrent :

• une amélioration significative de la douleur et de la fonction,

• des résultats au moins équivalents, voire supérieurs, dans certaines tendinopathies (Achille, patellaire, épicondylienne),

• une meilleure adhésion chez certains patients, du fait d’une structure de programme claire et progressive.

Limites et considérations méthodologiques

Une analyse critique récente souligne toutefois que de nombreux protocoles dits « HSR » ne respectent pas toujours les principes de l’entraînement en résistance lourde :

• Le tempo très lent réduit fortement la capacité à maintenir une charge réellement élevée.

• Lorsque les séries dépassent 6 répétitions avec un tempo de 6–8 s par répétition, la charge effective chute souvent en dessous du seuil de 70 %, compromettant potentiellement le stimulus adaptatif attendu.

• La capacité de répétition submaximale (RSLC) varie considérablement selon l’expérience d’entraînement, le niveau de douleur et la possibilité de compensation motrice.

Ainsi, pour « mettre réellement du lourd dans le Heavy Slow Resistance », il est parfois nécessaire de :

• réduire le nombre de répétitions par série,

• ajuster le tempo,

• ou utiliser des stratégies de fractionnement des séries (clusters) afin de maintenir une intensité élevée tout en conservant un volume suffisant.

Modalités adjuvantes : rôle secondaire

Injections

• Corticostéroïdes : soulagement antalgique à court terme, mais absence de bénéfice durable et risque de dégradation tendineuse potentielle en focntion du site (péri-tendon VS tendon)

• PRP / prolothérapie : résultats hétérogènes, parfois un bénéfice symptomatique transitoire, sans supériorité claire à long terme par rapport à l’exercice seul.

Ondes de choc (ESWT)

Les ondes de choc peuvent améliorer la douleur dans certaines populations, notamment dans des formes calcifiantes ou chroniques, mais leur efficacité reste modeste et dépendante des paramètres d’application. Elles sont à considérer comme adjuvant à un programme de charge, et non comme traitement autonome.

Chirurgie : dernier recours

Les données disponibles montrent que la chirurgie :

• n’estpas systématiquement supérieure à une rééducation bien conduite,

• comporte des risques de complications et des délais de récupération prolongés.

Elle doit être réservée aux formes sévères et réfractaires après un traitement conservateur structuré et prolongé.

Focus : Tendinopathie d’Achille

Spécificités cliniques et biomécaniques

La tendinopathie d’Achille (TA) est classiquement divisée en :

• portion moyenne (mid-portion),

• formeinsertionnelle.

Cette distinction est essentielle car :

• la portion moyenne est principalement soumise à des forces de traction,

• l’insertion est exposée à des forces de traction et de compression, notamment lors de la dorsiflexion.

La compression répétée du tendon contre le calcanéum est aujourd’hui reconnue comme un facteur clé de persistance des symptômes dans les formes insertionnelles.

Exercice thérapeutique dans la tendinopathie d’Achille

Efficacité globale

L’exercice progressif demeure le traitement le plus efficace, avec :

• diminution de la douleur,

• amélioration de la fonction,

• restauration de la capacité de charge.

Les protocoles excentriques, combinés et HSR montrent tous des bénéfices cliniques, bien que des symptômes résiduels persistent chez une proportion non négligeable de patients à long terme.

Paramètres déterminants (consensus d’experts)

Un consensus international a mis en évidence :

• Pour la portion moyenne :

• intensité de contraction comme paramètre prioritaire,

• puis temps sous tension, nombre de répétitions et type de contraction.

• Pour la forme insertionnelle :

• amplitude de dorsiflexion comme variable la plus critique,

• puis intensité et volume.

Ces données confirment que la biomécanique locale du tendon conditionne la prescription de charge.

Spécificité de la forme insertionnelle : réduction de la compression

Un essai contrôlé randomisé a comparé deux stratégies :

Low Tendon Compression Rehabilitation (LTCR) :

• limitation de la dorsiflexion,

• suppression des étirements du triceps sural,

• talonnettes,

• exercices de charge progressive.

High Tendon Compression Rehabilitation (HTCR) :

• exercices en dorsiflexion maximale,

• étirements systématiques,

• absence de talonnettes.

Les résultats montrent une amélioration significativement supérieure du score VISA-A dans le groupe LTCR à 12 et 24 semaines, avec un effet cliniquement pertinent.

Implications pratiques :

• Éviter la dorsiflexion excessive en phase initiale,

• Supprimer temporairement les étirements du triceps sural,

• Utiliser des talonnettes pour réduire la compression,

• Maintenir une charge de traction progressive.

Place du HSR dans la tendinopathie d’Achille

Le HSR est particulièrement pertinent dans la TA car :

• il permet d’atteindre des niveaux de contrainte élevés, nécessaires à l’adaptation tendineuse,

• il offre un contrôle précis de la vitesse de chargement,

• il favorise des adaptations mécaniques potentiellement durables.

Toutefois :

• dans la forme insertionnelle, la charge doit être modulée pour éviter les pics compressifs (travail en amplitude réduite),

• les protocoles HSR doivent être réellement lourds (charges suffisamment élevées), sans quoi l’effet adaptatif attendu peut être sous-dosé.

Ex : Tendinopathie d’Achille - Programme Heavy Slow Resistance

Exercices clés : Élévation des mollets debout, Élévation des mollets genou fléchi, Élévation des mollets à la presse à cuisses

Élévation des mollets debout : À réaliser sur une marche pour une amplitude complète ; descendre lentement, remonter de façon contrôlée.
Élévation des mollets genou fléchi : Cible principalement le soléaire ; conserver un tempo lent et contrôlé.
Élévation des mollets à la presse : Pousser sur l’avant-pied, éviter tout rebond en bas du mouvement

Conclusion

Les données actuelles montrent clairement que :

• L’exercice thérapeutique est le pilier du traitement des tendinopathies.

• La charge mécanique progressive, et non le type de contraction isolé, détermine l’efficacité clinique.

• Le Heavy Slow Resistance (HSR) constitue une stratégie pertinente, à condition que les principes d’intensité réelle, de tempo et de volume soient respectés.

Dans la tendinopathie d’Achille, l’individualisation est indispensable :

• priorité à l’intensité pour la portion moyenne,

• gestion de la compression pour la forme insertionnelle.

Les modalités passives et la chirurgie restent des options secondaires, réservées aux échecs du traitement actif.

Cette approche, biomécaniquement informée et centrée sur l’adaptation tissulaire, constitue aujourd’hui le standard fondé sur les meilleures preuves disponibles.

Tout le contenu de cet article est présenté à titre informatif. Il ne remplace en aucun cas l’avis ou la visite d’un professionnel de santé.

Références 

• Meredith TJ, Hornsby H, Bagby J, Goodsell S. Diagnosis and Management of Common Tendinopathies. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 2025.

• Challoumas D, Biddle M, Millar NL. Recentadvances in tendinopathy.FacultyReviews, 2020;9:16.

• Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B, Øhlenschlæger T, Kjær M, Magnusson SP. Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: arandomizedcontrolled trial. American Journal of Sports Medicine, 2015;43(7):1704–1711.

• Morrison S, Cook J. Putting “Heavy” into Heavy Slow Resistance. Sports Medicine, 2022;52:1219–1222.

• Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, et al. Corticosteroid injections, eccentricdecline squat training and heavy slow resistance training in patellartendinopathy.Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 2009;19:790–802.

• Bohm S, Mersmann F, Arampatzis A. Human tendon adaptation in response to mechanicalloading: asystematicreview and meta-analysis. Sports Medicine Open, 2015;1:7.

• Arampatzis A, Mersmann F, Bohm S. Individualized muscle–tendon assessment and training. Frontiers in Physiology, 2020;11:723.

• Riel H, Jensen MB, Olesen JL, Vicenzino B, Rathleff MS. Self-dosed and pre-determined progressive heavy slow resistance training have similareffects in people withplantarfasciopathy. Journal of Physiotherapy, 2019;65:144–151.

• Divya Mary SM, Paul J, Suresh VH, Senthil P. Impact of Heavy Slow Resistance vs. ConventionalExercise in LateralEpicondylitis. Health Care Science, 2025;4:71–81.

• Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles and patellartendinopathyloadingprogrammes:asystematicreview. Sports Medicine, 2013;43:267–286.