Introduction
La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est une blessure fréquente dans les sports impliquant des sauts, des pivots et des contacts, nécessitant souvent une reconstruction chirurgicale. Après l'opération, une rééducation intensive et progressive est essentielle pour un retour réussi au sport. Bien que les athlètes aient de fortes attentes de retrouver leur niveau d'avant la blessure, les taux de retour au sport à ce niveau sont plus bas, et le risque de récidive ou de blessure controlatérale reste élevé.
La rééducation moderne après une reconstruction du LCA met l'accent sur une approche individualisée et multimodale, intégrant non seulement le renforcement musculaire et la restauration de l'amplitude des mouvements, mais aussi des aspects plus novateurs comme l'apprentissage moteur, la neurocognition et potentiellement la réalité virtuelle. L'objectif principal est de restaurer complètement la fonction du genou, de minimiser les risques de complications à long terme comme l'arthrose ou encore une récidive, et de préparer l'athlète à un retour au sport en toute sécurité, en utilisant une combinaison de critères cliniques et de tests fonctionnels.
L’objectif de ce travail est de mettre à jour les connaissances sur la rééducation du LCA en vous proposant les étapes clés à connaitre, afin de proposer un plan de traitement individualisé, fiable et reproductible, en intégrant les nouvelles données de la science en matière d’outil thérapeutique.
Principes généraux de rééducation
La réhabilitation après une reconstruction du LCA est un processus graduel et progressif. Une approche basée sur des critères objectifs clair est recommandée pour avancer d'une phase à l'autre. L'objectif ultime n'est pas seulement d’avoir « réussi » la rééducation (c’est-à-dire retourner au sport), mais également d’obtenir un genou asymptomatique à long terme. La durée de la rééducation est spécifique à chaque individu et dépend de sa capacité à retourner à son niveau d'activité pré-blessure en toute sécurité.
Dans leur étude de 2016, Wilk et ses collaborateurs nous indiquent quelles sont les différentes étapes « globales » à valider tout au long du processus de rééducation :
1. Préparation du patient et de son genou à la chirurgie.
2. Restauration complète de l'extension passive du genou.
3. Réduction de l'inflammation postopératoire.
4. Restauration graduelle de la flexion complète du genou.
5. Restauration de la mobilité complète de la rotule.
6. Individualisation et ajustement du programme de réhabilitation en fonction de l'état du genou.
7. Réactivation du quadriceps.
8. Restauration de la stabilité fonctionnelle dynamique du complexe du genou.
9. Assurer la stabilité et le contrôle dynamique du genou à partir du haut (hanche/tronc) et du bas (pied/cheville).
10. Protection du genou à court et à long terme.
11. Critères objectifs de retour à la course à pied
12. Progression personnelle objective au-delà de la course et retour au sport.
La phase pré-opératoire, l'oubliée de la rééducation
Avant de décrire les différentes étapes de la rééducation post-opératoire après une chirurgie du ligament croisé antérieur, attardons-nous un moment sur une étape encore trop peu mise en œuvre, la phase pré-opératoire.
En effet, de nombreux patients ou de nombreux chirurgien négligent cette phase primordiale. Du fait d’une très large médiatisation auprès du grand publique car très connue notamment dans le sport de haut niveau, la chirurgie de reconstruction du ligament croisé antérieur est souvent vue comme l’étape « d’après » blessure.
Mais avec des délais souvent très long entre la blessure, les imageries et la consultation avec un chirurgien orthopédique, de nombreuses complications post-traumatiques peuvent s’installer. Parmi elles ont peu citer :
- Des pertes de mobilités articulaires en flexion et en extension
- Un gonflement persistant
- Une perte de force musculaire
- Une perte de stabilité du genou
- La peur et l’appréhension du geste chirurgical
C’est pour quoi dans cette longue attente, il est crucial pour nous thérapeute de débuter au plus vite une rééducation pré-opératoire afin de préparer au mieux le genou à l’opération. Il est de notre devoir en tant que thérapeute du sport d’avoir des critères et des marqueurs objectifs nous permettant de statuer s’il est judicieux que nos patients se fassent opérés ou non.
La littérature nous fait part de 2 catégories de genoux qui peuvent être classés comme cliniquement stable ou instable que l’on appelle des patients « copers » = STABLE ou « non-copers » = INSTABLE (on retrouve ce terme également pour la cheville). Cette différence est importante car on nous explique qu’un patient « coper » peut avoir jusqu’à 3x plus de chance de réussite post-opératoire qu’un patient « non-coper ». A nous kinésithérapeutes, d’essayer de faire en sorte que notre patient soit un patient « coper ».
Les critères afin de pouvoir dire qu’un patient est « coper » sont (en accord avec les travaux de Fitzgerald et ses collaborateurs en 2000) :
- KOOS - ADL > 80%
o Le KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) est un questionnaire d’auto-évaluation. Le sous-score ADL (Activities of Daily Living) reflète la capacité du patient à accomplir les activités de la vie quotidienne. Un score > 80% indique une fonction quasi normale malgré la blessure.
- KOOS - Symptômes > 60/100
o Le sous score KOOS – Symptômes : reflète quand à lui les sensations et les capacités cliniques du genou (capacité de tendre la jambe, sensation de blocage par exemple) au cours des 8 derniers jours. Un score supérieur à 60 est un bon indicateur permettant de constater un impact mineur du traumatisme sur le genou du patient.
- Performance au 6m Hop test > 80% LSI
o 6m hop test = parcourir 6m sur 1 jambe le plus rapidement possible, distance chronométrée par un examinateur (faire les 2 jambes et comparer les résultats, en déduire le % du LSI)
o Le test de saut sur 6 mètres mesure la performance fonctionnelle. Le LSI (Limb Symmetry Index) compare la jambe blessée à la jambe saine. Un score > 80% indique une bonne symétrie fonctionnelle, donc une récupération musculaire et motrice suffisamment avancée pour compenser l’absence de LCA.
- Maximum 1 épisode de « dérobement du genou » depuis le traumatise
o Le dérobement du genou (instabilité ressentie comme un “lâchage”) est un signe d’échec de la compensation. Un seul épisode au maximum depuis la blessure montre une bonne stabilité fonctionnelle et une capacité de contrôle neuromusculaire suffisante.
D’autres objectifs peuvent s’ajouter dans notre phase pré-opératoire comme :
- Mobilité passive en extension = 0° / Au minimum 120° flexion
- Mobilité fémoro-patellaire bonne
- Restaurer une activation normale du quadriceps (lutte contre l’AMI post-traumatique)
- Force du quadriceps > 80% LSI / Pas de décalage au SLR (Single leg raise)
- Marche normale sans boiterie
- Peu/pas d’épanchement articulaire au brush test
Vous l’avez compris, l’obtention de ces critères ne peuvent pas se faire sur seulement quelques séances de kinésithérapie. Il est très important de suivre l’évolution de ces critères afin de pouvoirdécider d’objectif spécifique pour chacun de vos patients dans cette phase.
Exemple de fiche récapitulative (crédits : GARCON Thibaut – membre NeuroXtrain)
Une partie non-négligeable à mettre en place en complément est l’éducation thérapeutique. En effet, dans ce long processus, votre patient n’aura pas le temps d’avoir de longue discussion avec les radiologues ou le chirurgien afin d’expliquer ce qu’il va se passer pour son genou et sa rééducation. Il semble pertinent de prendre le temps de répondre aux principales interrogations de votre patient afin de réduire le stress, l’inquiétude et la charge mentale pré-opératoire pour le préparer au mieux à l’acte chirurgical.
Les étapes de la rééducation post-opératoire du LCA
La rééducation post-opératoire du LCA est un long processus, qui va combiner des critères temporels et cliniques, pouvant s’étaler jusqu’à de nombreux mois, voire années.
Par le passé, la rééducation après reconstruction du ligament croisé antérieur pouvait être défini en 3 étapes simple avec :
- La phase post-opératoire
- La phase intermédiaire
- Le retour au sport
Cette séparation semble être un peu trop vaste car il y a des étapes intermédiaires à valider entre ces différentes phases de rééducation. Nous vous proposons ici une planification plus exhaustive, elle comprend :
- Phase post-opératoire immédiate (>6 semaines)
- Phase renforcement musculaire débutant / neuro-musculaire précoce (>12 semaines)
- Phase renforcement musculaire avancée / activité sportive précoce (>18 semaines)
- Phase de retour à l’activité sportive réelle (> 24 semaines)
- Phase réintégration complète au sport (> 30 semaines)
Pour chaque phase, nous allons vous détailler les principaux objectifs ainsi que les différents critères de passage. Nous vous indiquons qu’il n’est pas question ici de description d’exercices, il s’agit d’un guide méthodologique pour vous permettre d’avoir un regard plus sécuritaire sur le déroulé de votre rééducation.
Ces différentes phases sont un mélange de recommandations et d’expérience clinique
1 – Phase post opératoire immédiate :
Objectifs principaux :
- Restauration complète de l'extension passive du genou
- Diminuer le gonflement et la douleur articulaire.
- Restaurer la mobilité de la rotule
- Améliorer graduellement la flexion du genou
- Rétablir le contrôle du quadriceps / lutte contre l’AMI
- Restaurer une autonomie fonctionnelle
Critères de passage en phase 2 :
- Plaie fermée / Épanchement minimal (grade « trace » maximum)
- Pas de douleurs pendant les exercices
- Mobilité fémoro-patellaire normale
- Flexion passive du genou = 120-130° / Extension passive = 0°
- Contrôle volontaire du quadriceps
- Marche sans béquilles ni boiterie
Informations complémentaires clés de la phase 1
La première phase post opératoire est une phase souvent déterminante dans la rééducation post-opératoire. Deux critères majeurs ne doivent pas être sous-estimés : l’extension passive et la lutte contre l’AMI.
La restauration complète de l'extension passive du genou est cruciale dès les premiers jours après la chirurgie pour éviter des complications telles que la formation de tissu cicatriciel. Elle doit être atteinte dès la première semaine post opératoire et dans le cas échéant, être une priorité absolue pour éviter les conséquences à long terme. S’il y a persistance d’un flessum, il faut regarder s’il n’y a pas de signe d’AMI avec une contraction réflexe des ischio-jambiers (voir ci-après).
L’AMI a été défini par les équipes de Sonnery-Cottet comme étant une perte d’extension active du genou, pouvant être associée à différentes facteurs. Cette même équipe a défini une classification de l’AMI comme :
- Grade 0 = contraction normale du vaste interne
- Grade 1 = contraction réduite du vaste interne sans déficit d’extension
o 1a = avec de simples exercices, rétablissement d’une contraction normale
o 1b = persistance du déficit de contraction même avec de simples exercices, nécessité d’un programme plus prolongé
- Grade 2 = contraction réduite du vaste interne associé à une perte d’extension du genou (flessum) et une contracture des ischio-jambiers
o 2a = flessum réductible avec une fatigue des ischio-jambiers associé à une action ciblée du quadriceps
o 2b = persistance du flessum malgré les techniques citées précédemment
Il existe une vidéo explicative concernant la prise en charge d’une AMI de grade 2 : (Sonnery-Cottet et al, 2024)
https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S1877056823003365-mmc2.mp4
- Grade 3 = Perte chronique d’extension active du genou
Rétablir une contraction efficace du quadriceps, en particulier du vaste interne, est donc une variable essentielle pour une récupération réussie et pour prévenir un déficit d'extension actif récurrent dans cette première phase.
2 - Phase renforcement musculaire débutant / neuro-musculaire précoce
Objectifs principaux :
- Maintenir une extension complète
- Obtenir une flexion complète.
- Débuter un travail de contrôle moteur / charge cognitive
- Mettre en charge les membres inférieurs
- Réceptions bilatérales et unilatérales
- Préparation à la course à pied
Critères de passage en phase 3 :
- Épanchement minimal (grade « trace » maximum) à nul
- IKDC > 70 / ACL – RSI > 50
- Marche normale sans douleurs pendant 15 min
- Qualité de contrôle moteur satisfaisant (step down, réception 2 jambe, 1 jambe)
- Performance musculaire (pour chaque, > 5 différence bilatérale) :
o < 25 calf raise
o < 25 pont fessier levier court et levier long
o < 15 pistol squat avec appuis sur box
- Pogo jump 30 réceptions sans douleurs
3 - Phase renforcement musculaire avancée :
Objectifs principaux :
- Maintenir une extension complète
- Maintenir une flexion complète.
- Débuter un travail de force et de vitesse en renforcement musculaire
- Intégration de la pliométrie / accélération / décélération
- Diminution de la prévisibilité des exercices
- Augmenter la vitesse d’exécution
- Augmenter la charge de travail cardio-vasculaire
Critères de passage en phase 4 :
- Épanchement minimal (grade « trace » maximum) à nul
- IKDC > 80 / ACL – RSI > 65
- Course normale sans douleurs pendant 15 min
- Qualité de contrôle moteur satisfaisant (drop vertical jump, tuck jump ou encore single leg landing)
- Performance sportive :
o Single / Triple hop test > 80% LSI
o Saut vertical > 80% LSI
o SEBT > 95% LSI
- Performance musculaire
o Force quadriceps > 80% LSI (isocinétisme, dynamomètre, exercice analytique)
o Force ischio-jambier > 80% LSI (isocinétisme, dynamomètre, exercice analytique)
4 - Phase renforcement musculaire avancée / activité sportive précoce :
Objectifs principaux :
- Optimisation de la performance neuromusculaire
- Reprise des activités sur le terrain
- Augmenter la vitesse des accélérations / décélérations et intégrer les changements de direction
- Remettre en place une charge d’entraînement chronique
- Préparation psychologique
Critères de passage en phase 5 :
- Batteries de tests de sauts, force, contrôle moteur et psychologique propre aux critères de « RTS » que nous détaillerons dans la section suivante
Les tests de RTS : Quand ? Quoi ? Comment ?
Le retour au sport (RTS pour Return to sport en anglais) est une phase cruciale et complexe qui nécessite une évaluation rigoureuse basée sur des critères objectifs et subjectifs. Un retour prématuré et non évalué objectivement peut limiter la performance sportive et prédisposer à une nouvelle blessure. Mais avant de parler des tests qui constituent une évaluation globale, il est important de clarifier à quel moment on parle véritablement de test pour le RTS.
De manière plus générale, on parle de RTP (Return to play ou retour au jeu en français). Ce dernier est un continuum global qui est une succession de validation de phase de retour progressif au sport qui amène au final au retour au jeu complet. Dans ce sens, Buckthrope et ses collaborateurs en 2019, ont défini ce continuum comme ceci :
Continnum du RTP – Crédits image : Buckthorpe et al. (2019)
A travers cette image, on voit qu’il existe une distinction entre la rééducation et la performance et qu’entre les 2, on voit différentes étapes distinctes. On a dans l’ordre :
- Une phase OFR (On field rehabilitation pour rédducation sur le terrain en français), correspondant à notre phase 4 décrite précédemment
- Une phase RTT (Return to training pour retour à l’entraînement en français)
- Une phase RTC (Return to competition pour retour à la compétition, au match en français)
- Et enfin une phase RTP (Return to performance pour retour à la performance en français, retour aux performances antérieures)
Dans notre séparation de phase, on considère que l’étape 5 finale débute à partir du RTT, dès que le joueur quitte son statut de « rééducation » pour réintégrer les entraînements complet.
C’est donc dans cette transition entre rééducation et réintégration sportive totale que nos tests de RTS entrent en jeu. En effet, ils permettent de statuer si un joueur est apte à reprendre le jeu sans limitation. Attention, ces tests ne valident pas un retour à la compétition, d’autres paramètres de préparation physique rentrent en jeu et ne seront pas détaillés ici.
L'évaluation du RTS se doit d’inclure des tests :
- De performance musculaire : Isocinétisme, hop test, RFD,…
- Fonctionnels et de qualité du mouvement : Réceptions de sauts uni-bilatérales, changements de directions
- Spécifique aux mouvements sportifs : valider une phase OFR sans douleurs avec une progression portée sur la charge cognitive et l’intensité
- De charge d’entraînement
- Psychologique : ACL-RSI
- D’évaluation clinique : Mobilité, douleurs et laxité
La décision de RTS doit être partagée entre l'athlète, l'équipe médicale et l'entraîneur. Il est important de noter qu'il n'existe pas encore de consensus clair sur les critères objectifs de progression et de retour au sport.
Une vision globale de la rééducation du LCA selon Aspetar
Dans un écrit de King et ses collaborateurs en 2025, membre appartenant au groupe d'Aspetar, ces derniers discutent autour de la réhabilitation après une reconstruction du LCA, appelée "The Aspetar Way". Cette approche repose sur trois piliers principaux : une approche individualisée, une réhabilitation guidée par l'évaluation, et la contribution d'une équipe multidisciplinaire.
L'approche individualisée reconnaît que chaque athlète est unique en raison de divers facteurs tels que la gravité de la blessure, le type de greffe, la motivation et les exigences de son sport. La réhabilitation est donc adaptée pour cibler tous les déficits, y compris ceux liés à des blessures antérieures.
La réhabilitation guidée par l'évaluation utilise des évaluations biomécaniques objectives pour suivre les progrès par rapport à des indicateurs clés de performance à chaque étape, assurant ainsi une progression opportune et éclairée. L'objectif est le retour au sport sans symptômes, avec un risque minimal de récidive et un niveau de performance égal ou supérieur à celui d'avant la blessure. Ils résument les différents critères de passage comme ceci :
L’importance des tests selons les différentes phases de rééducation selon Aspetar – Crédits image : King et al, 2023 (traduit par Neuroxtrain)
La contribution de l'équipe multidisciplinaire assure une prise en charge complète et cohérente de l'athlète. Elle est composée de plusieurs professionnels de santé/technique tels que :
- Le chirurgien
- Le kinésithérapeute
- Le coach
- Le préparateur physique
- Le nutritionniste
- Le psychologue
L'approche d'Aspetar met également l'accent sur l'amélioration simultanée de multiples qualités physiques et privilégie l'apprentissage et le développement moteur plutôt que l'entraînement quantitatif. Des stratégies d'apprentissage moteur optimales et l'utilisation de la technologie sont intégrées pour améliorer la qualité de l'exécution et l'adaptation à l'entraînement. L'objectif final est d'aider chaque athlète à atteindre son potentiel maximal. Pour eux, des outils comme le feedback visuel, l’électromyogramme de surface ou encore la réalité virtuelle, ont un rôle majeur dans la rééducation post opératoire
Plus d'informations sur https://allyane.com
Conclusion
Malgré les avancées dans la compréhension et la gestion de la réhabilitation après reconstruction du LCA, il subsiste des lacunes dans les connaissances, notamment en ce qui concerne la standardisation des protocoles et des critères de RTS. La majorité des études présentent un faible niveau de certitude de l'évidence et des risques de biais. Des recherches futures de meilleure qualité, avec des échantillons plus importants et des protocoles standardisés, sont nécessaires pour identifier les composantes les plus efficaces de la réhabilitation et optimiser les résultats pour les patients. L'intégration de technologies comme la réalité virtuelle offre des perspectives prometteuses, mais nécessite davantage d'études rigoureuses pour confirmer son efficacité et déterminer les protocoles d'application optimaux.
La réhabilitation après reconstruction du LCA est donc un processus complexe et individualisé qui nécessite une approche multidisciplinaire, une progression basée sur des critères objectifs et une attention particulière à la restauration de l'extension complète du genou et à la réactivation du quadriceps. L'intégration de nouvelles technologies comme la réalité virtuelle pourrait améliorer les résultats de la réhabilitation, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires. La décision de retour au sport doit être prise de manière collaborative, en tenant compte de multiples facteurs physiques et psychologiques pour minimiser le risque de récidive et optimiser le retour à la performance.
Tout le contenu de cet article est présenté à titre informatif, il ne remplace en aucun cas l’avis ou la visite d’un professionnel de santé
Sources :
(1) Sonnery-Cottet, B., Ripoll, T., & Cavaignac, E. (2023). Prevention of knee stiffness following ligament reconstruction : Understanding the role of Arthrogenic Muscle Inhibition (AMI). Orthopaedics & Traumatology Surgery & Research, 110(1), 103784
(2) Delaloye, J., Murar, J., Sánchez, M. G., Saithna, A., Ouanezar, H., Thaunat, M., Vieira, T. D., & Sonnery-Cottet, B. (2018). How to Rapidly Abolish Knee Extension Deficit After Injury or Surgery : A Practice-Changing Video Pearl From the Scientific Anterior Cruciate Ligament Network International (SANTI) Study Group. Arthroscopy Techniques, 7(6), e601‑e605 – Article sous license creative commons CC BY-NC-ND
(3) Aspetar Sports Medicine Journal - REHABILITATION AFTER ACL RECONSTRUCTION. (s. d.). https://journal.aspetar.com/en/archive/volume-12-targeted-topic-rehabilitation-after-acl-injury/REHABILITATION-AFTER-ACL-RECONSTRUCTION
(4) Gokeler, A., Dingenen, B., Mouton, C., & Seil, R. (2017). Clinical course and recommendations for patients after anterior cruciate ligament injury and subsequent reconstruction. EFORT Open Reviews, 2(10), 410‑420 – CC BY-NC 4.0
(5) Wilk, K. E., & Arrigo, C. A. (2016). Rehabilitation Principles of the Anterior Cruciate Ligament Reconstructed Knee. Clinics In Sports Medicine, 36(1), 189‑232.
(6) Kotsifaki, R., Korakakis, V., King, E., Barbosa, O., Maree, D., Pantouveris, M., Bjerregaard, A., Luomajoki, J., Wilhelmsen, J., & Whiteley, R. (2023). Aspetar clinical practice guideline on rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. British Journal Of Sports Medicine, 57(9), 500‑514 – Article sous license creative commons CC BY-NC
(7) Thoma LM, Grindem H, Logerstedt D, Axe M, Engebretsen L, Risberg MA, Snyder-Mackler L. Coper Classification Early After Anterior Cruciate Ligament Rupture Changes With Progressive Neuromuscular and Strength Training and Is Associated With 2-Year Success: The Delaware-Oslo ACL Cohort Study. Am J Sports Med. 2019 Mar;47(4):807-814. doi: 10.1177/0363546519825500. Epub 2019 Feb 21. PMID: 30790527; PMCID: PMC6546284.
