Fissure méniscale: explication et traitement

Article rédigé par Clément BOUDOT

Introduction

Au cours des quatre dernières décennies, la prise en charge des lésions méniscales a connu de grands progrès. Jusque dans les années 1970, la méniscectomie totale était le traitement de référence des lésions méniscales,en raison de l'idée alors admise que le ménisque était un vestige sans fonction. Cependant, lorsque les genoux post-méniscectomies ont été examinés radiologiquement, il fut constaté qu'ils présentaient un aplatissement du condyle fémoral, un rétrécissement de l'interligne articulaire ainsi qu’une prédisposition aux changements dégénératifs précoces. Il fut alors suggéré que le ménisque a une fonction importante de support du poids et que son absence interfère avec la biomécanique de l'articulation du genou, entraînant des changements dégénératifs précoces. C'est ainsi qu'est né le concept de chirurgie de préservation du ménisque. Au fil des ans, la préservation a montré un taux de réussite élevé en termes de temps de récupération et de résultats fonctionnels. C'est pourquoi les opérations du ménisque sont l'une des opérations orthopédiques les plus courantes.

Anatomie

Les ménisques sont des tissus de fibrocartilage situés entre le plateau tibial et le fémur. Les ménisques sont majoritairement composés de collagène (75 %), principalement le collagène de type I (> 90 %), bien qu'ils contiennent également des types II, III, V et VI.

Le ménisque médial, plus large et semi-lunaire, est fermement fixé par rapport au ménisque latéral, plus lâche et plus rond. Les cornes antérieures et postérieures des ménisques s'attachent toutes deux au plateau tibial. En avant, le ligament transversal relie les ménisques ; en arrière, le ligament ménisco-fémoral maintient la corne postérieure du ménisque latéral au condyle fémoral. Le ménisque interne est relié au tibia par les ligaments coronaires.

Le ménisque comporte trois zones distinctes, différenciées en fonction de l'apport sanguin :

• La zone rouge vascularisée périphérique (zone 1),
• La zone blanche avasculaire (zone 3) et,
• La transition entre les deux, appelée zone rouge-blanche (zone 2).

 La cicatrisation et la réparation des tissus sont directement liées à la vascularisation et à l'apport de sang aux tissus, ce qui rend la zone blanche sujette aux lésions dégénératives. 

Étiologie

Les lésions méniscales peuvent avoir différentes étiologies. On distingue très clairement les lésions atraumatiques des lésions traumatiques.

Les lésions traumatiques peuvent être accompagnées de rupture du LCA ainsi que d’entorse du ligament interne ou externe du genou. Ils sont directement liés à un évènement traumatique clairement identifiable.

Les lésions dégénératives apparaissent avec le temps à partir de 40 ans et sont corrélées à l’âge.

Épidémiologie

Toutes les populations sont soumises à des déchirures méniscales lorsque leur genou est soumis à une force externe qui provoque une torsion du genou. La prévalence des déchirures méniscales est d'environ 12 % à 14 %, avec une incidence approximative de 61 cas sur 100 000 personnes.

Les déchirures aiguës liées aux traumatismes sont plus répandues chez les jeunes actifs et chez les personnes qui pratiquent des activités sportives. D'autre part, les déchirures dégénératives du ménisque affectent majoritairement la population âgée. Le pic chez les hommes étant de 41 à 50 ans, tandis que chez les femmes, il est de 61 à 70 ans.

Diagnostic et évaluation

Il incombe au praticien de corréler efficacement les informations cliniques, les images radiologiques et son expertise clinique afin d'élaborer un plan de prise en charge individualisé pour la déchirure méniscale. Le patient décrira dans le cadre d’une déchirure méniscale ou d’une lésion dégénérative une douleur au niveau de l’interligne tibio-fémorale ou sur le côté du genou, une sensation de blocage du genou ou un craquement de ce dernier. Les symptômes s’aggravent lors des mouvements en flexion de genou.

La gravité des symptômes correspond rarement au type et à l'emplacement de la déchirure. Une prise d'antécédents détaillés ainsi qu'un examen clinique approfondi peuvent ne pas toujours confirmer le diagnostic, et par conséquent, des évaluations radiographiques et arthroscopiques doivent être effectuées pour confirmer le diagnostic. Des tests cliniques spéciaux tels que les tests de McMurray, Apley et Thessaly ont pu être recommandés depuis longtemps pour diagnostiquer une déchirure, mais leur précision et leur fiabilité restent médiocres.

Les radiographies simples ne sont pas recommandées pour l'évaluation de routine des déchirures du ménisque et sont recommandées dans certaines conditions telles que la chondrocalcinose. L'IRM reste la modalité d'imagerie de choix, avec une sensibilité et une spécificité pour diagnostiquer les déchirures du ménisque de 93 % et 88 %,respectivement. L'arthroscopie diagnostique sans composant thérapeutique n'est pas recommandée.

Facteurs de risques

Plusieurs facteurs sont des facteurs de risque pour les déchirures méniscales sont documentés. Les facteurs de risque non modifiables pour les déchirures méniscales comprennent le sexe, où l'incidence chez les hommes est 2,5 fois plus élevée que chez les femmes. Les déchirures méniscales sont plus fortes chez les personnes ayant un plateau tibial biconcave, un ménisque discoïde et ceux ayant une hyperlaxité ligamentaire.

Les facteurs de risque modifiables qui augmentent les risques de développer des déchirures méniscales sont un indice de masse corporelle élevé, certaines professions qui ont une demande physique importante (maçon, menuisier, etc…), une force musculaire réduite, et ceux qui se livrent à des activités sportives pivot-contact,comme les footballeurs ou les rugbymans.

Traitement et prévention

Le ménisque fibrocartilagineux est essentiel à la stabilité musculosquelettique du genou. Le traitement et la prise en charge des déchirures méniscales sont dictés par de multiples facteurs comme l'âge, la complexité de la déchirure, la qualité des tissus, la gravité des symptômes, l'étiologie (déchirure traumatique par rapport à la déchirure atraumatique) et le risque chirurgical quantifié. Pour les genoux très douloureux et gonflés avec une suspicion de déchirure du ménisque, la stratégie initiale consiste à suivre le principe du P.O.L.I.C.E. (Protection, Charge Optimal, Repos, Glace, Compression, Élévation).

Pour les déchirures dégénératives et les déchirures méniscales traumatiques simples, une prise en charge conservatrice supplémentaire implique l'utilisation d'une attelle de genou, d'une modification de l'activité, de kinésithérapie et d'exercices de renforcement du quadriceps. La kiné doit être initiée tôt et devrait commencer par des exercices visant à retrouver l'amplitude de mouvement sans douleur avec une progression vers des exercices de renforcement en fonction des symptômes. Les activités d'endurance comme le vélo et la natation qui diminuent la charge mécanique sur l'articulation du genou devraient également être encouragées. Des injections intra-articulaires de cortisone ou d’acide hyaluronique peuvent également être administrées par intermittence, tous les deux à trois mois, pour un soulagement à court terme.

Le traitement conservateur reste le traitement de première intention. Cependant une intervention chirurgicale peut être envisagée si l’un des éléments suivants est rencontré :

• Déchirure de la zone rouge,
• Déchirures méniscales complexes et étendues > 1 cm,
• Jeunes candidats en bonne santé âgés de moins de 40 ans,
• Déchirures aiguës survenues après moins de 6 semaines et,
• Présence d'une lésion concomitante du ligament croisé antérieur.

L'approche chirurgicale actuelle des déchirures méniscales comprend la méniscectomie, la réparation méniscale et la reconstruction méniscale.

Diagnostics différentiels

Le diagnostic différentiel de la fissure méniscal comprend :

• Rupture du LCA,
• Arthrose tibio-fémorale,
• Entorse du ligament collatéral médial ou latéral,
• Syndrome fémoro-patellaire.

Tout le contenu de cet article est présenté à titre informatif. Il ne remplace en aucun cas l’avis ou la visite d’un professionnel de santé.

Sources :

Luvsannyam, E., Jain, M. S., Leitao, A. R., Maikawa, N., & Leitao, A. E. (2022). Meniscus Tear: Pathology, Incidence, and Management. Cureus, 14(5), e25121. Article sous licence CC-BY

Bhan K. (2020). Meniscal Tears: Current Understanding, Diagnosis, and Management. Cureus, 12(6), e8590. Article sous licence CC BY

BOUDOT Clément (Rédacteur NeuroXtrain)

Kinésithérapeute passionné de sport, ayant pratiqué pendant plusieurs années du football au FC Saint-Orens, puis du rugby au Rugby Club Quint Fonsegrives, pratiquant maintenant la course à pied et plus particulièrement le trail running.

Diplômé du D.U de kinésithérapie du sport à l'université de Nantes

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