Prise en charge des lésions méniscales aiguës : quels sont les consensus actuels ?

Article rédigé par Thibaut Garçon 

Les lésions méniscales peuvent être associées à un traumatisme aigu (lésions dites traumatiques) ou encore peuvent être dues à un processus dégénératif (lésions dites dégénératives). De ce fait, ces affectations doivent être distinguées en fonction de leur étiologie (c’est-à-dire leur origine). Le groupe de consensus européen ESSKA sur le ménisque a défini la lésion traumatique du ménisque comme une « déchirure du ménisque », provenant d’une blessure du genou et à une douleur soudaine, tandis que la « lésion du ménisque » est une déchirure dégénérative de celui-ci marquée par une lente progression de la dégénérescence des tissus. Cette dégénérescence proviendrait de microtraumatismes répétitifs et à la dégradation du tissu, en lien avec une présence (ou non) d’arthrose. Les deux pathologies, traumatiques et dégénératives, doivent être distinguées en raison des différences fondamentales nécéssaire à une gestion optimale.

Le ménisque peut être décrit et classé (lors d’indication et de localisation de blessure) en zones circonférentielles et radiales. Ces zones radiales ont également été divisées en fonction de la vascularisation en zones rouges-rouge (vascularisée)-, rouge-blanche (peu vascularisée) et blanche-blanche (absence de vascularisation) ; cependant, cette classification doit être évitée, car la vascularisation change tout au long de la vie et n'est souvent pas directement évaluable pendant la chirurgie. En outre, la division de la largeur du ménisque en zones 0-3, comme le montre la figure ci-après, est une approche plus objective et mesurable. La classification de Cooper découpe les ménisques en 3 zones (antérieures, médiane et postérieures), avec les lettres A à F. Dans le ménisque médial, les régions postérieure, médiane et antérieure sont nommées A, B et C, respectivement, tandis que dans le ménisque latéral, les régions antérieure, médiane et postérieure sont nommées D, E et F, respectivement.

Crédits image : Kopf et ses collaborateurs (2020), adapté par NeuroXtrain

Épidémiologie

Dans la population générale, environ 6 % des genoux gravement blessés présentaient une déchirure méniscale. Le nombre de lésions aiguës du ménisque pour 1000 individus par an varie de 0,5 à 0,7. Environ 15 % des athlètes souffrant d'un traumatisme aigu du genou et d'une hémarthrose présentent des déchirures méniscales isolées, avec un ratio plus élevé de déchirures méniscales médiales (76 %) que latérales (24 %). De manière plus spécifique, on peut décrire :

• Incidence des déchirures traumatiques du ménisque pour des patients avec des genoux stables sans pathologie associée. Pour la population générale, environ 6 % des genoux gravement blessés ont subi une déchirure du ménisque, ou le ménisque médial était impliqué dans 75 % de ces cas. Environ 15 % des athlètes souffrant d'un traumatisme aigu du genou et d'une hémarthrose présentent des déchirures méniscales isolées avec un ratio plus élevé de déchirures méniscales médiales (76 %) que latérales (24 %).

• Pour une atteinte associée du LCA (premier épisode de rupture) : l’incidence des déchirures du ménisque latéral est plus élevée que celle des déchirures du ménisque médial. Les chiffres exacts varient considérablement (16-82%). Environ, 25% ne présentent pas de déchirure mé
  
  
• Pour une atteinte associée du LCA (récidivant) : Les déchirures du ménisque ont été rapportées jusqu'à 96% des patients. L'incidence des déchirures méniscales latérales est plus faible que celle des déchirures méniscales mé Le taux de déchirures du ménisque latéral n'est pas sensiblement affecté par le délai après la déchirure du LCA et l'âge. En revanche, le taux de déchirures méniscales médiales augmente avec le temps et l'âge.

• Pour une atteinte combinée du LCA associée au LCM : L’incidence des déchirures méniscales latérales est plus élevée que celle des déchirures méniscales médiales , où une lésion du LCM de grade III semble être protectrice par rapport à une lésion du LMC de grade II.

Diagnostic

Les recommandations actuelles seraient en faveur d’une combinaison des tests de sensibilité de la ligne articulaire (Joint line tenderness test) (ou test de McMurray) en raison de sa sensibilité et de sa spécificité élevées, ainsi que les tests de Ege et de Thessaly possédant des scores de sensibilité et de spécificité élevées, mais les études utilisant ces tests sont rares.

Nous vous proposons ici la description de ces tests :

• Test de sensibilité de la ligne articulaire (ou test de McMurray) (2) :

Placez le patient en décubitus dorsal, l'examinateur tient le genou et palpe l'interligne articulaire d'une main, le pouce d'un côté et les doigts de l'autre, tandis que l'autre main tient la plante du pied et sert à soutenir le membre. À partir d'une position de flexion maximale, appliquer une extension de genou avec une rotation interne du tibia et un varus, puis revenir à la flexion maximale et tendre le genou avec une rotation externe du tibia et un valgus. Un résultat positif est indiqué si la douleur est reproduite.

 Crédits image : http://www.piriforme.fr

• Rotation interne du tibia + contrainte en varus = ménisque latéral

• Rotation externe du tibia + contrainte en valgus = ménisque médial

• Test de Ege (3) :

Crédits image : Youtube (Vidéo physitutors : Eges Test / Weightbearing McMurray Test | Meniscus Lesion)

Pour un testing du ménisque médial, le patient s'accroupit avec les deux jambes en rotation externe maximale, puis se relève lentement, le dos contre un mur pour s'aider.En effectuant l'accroupissement en rotation externe maximale, une force en varus sera induite (les genoux pointent vers l'extérieur). Le patient s'accroupit aussi loin que possible, puis revient à la position de départ (extension du genou). Un résultat positif est indiqué si la douleur est reproduite.

Pour détecter une déchirure du ménisque latéral, les deux membres inférieurs sont maintenus en rotation interne maximale du genou pendant que le patient s'accroupit et se relève. Un accroupissement associé à une rotation interne presque complète est rarement possible, même pour des genoux sains, c'est pourquoi le patient est autorisé à se stabiliser pendant l’accroupissement. En effectuant l'accroupissement en rotation interne maximale, une force en valgus sera induite (les genoux pointent vers l'intérieur). Le patient s'accroupit le plus bas possible, puis revient à la position de départ (extension du genou). Un résultat positif est indiqué si la douleur est reproduite.

Crédits image : Youtube (Vidéo physitutors : Eges Test / Weightbearing McMurray Test | Meniscus Lesion)

• Test de Thessaly (3) :

Crédits image : https://fhyr.home.blog/2019/08/06/knee/

Le patient se tient debout, les pieds à plat sur une jambe, tandis que l'examinateur soutient le patient en tenant ses mains tendues. Le patient fléchit ensuite le genou à 5° et effectue trois rotations médiales et latérales du fémur sur le tibia, tout en maintenant la flexion à 5°. La jambe non blessée est testée en premier afin d'entrainer le patient à maintenir le genou en position de flexion. Le test est ensuite répété à 20° de flexion (la sensibilité et la spécificité sont supérieures à 20°). Le test est considéré comme positif pour une déchirure du ménisque si le patient ressent une gêne au niveau de la ligne articulaire médiale ou latérale ou une sensation de blocage ou d'accrochage du genou.

Il est important d’ajouter que d’autres tests existent dans la littérature, les tests présentés ici étant ceux rapportés par le consensus européen ESSKA de 2020.

Prise en charge

La préservation du ménisque est l'option de première intention.

En général, les déchirures traumatiques du ménisque sont traitées par une réparation, le plus souvent par méniscectomie. Ainsi, la réparation est recommandée pour les déchirures du ménisque médial, les déchirures instables, telles que les déchirures en anse de seau, les déchirures longitudinales doubles, et les déchirures isolées du ménisque.

Dès lors, une prise en charge kinésithérapique est le plus souvent recommandée. La prise en charge post-opératoire doit suivre les consignes du chirurgien concernant la possibilité de l’appui, le port d’une attelle et des amplitudes articulaires à retrouver progressivement. Les premiers temps de prise en charge concernent donc la diminution de la douleur par des techniques de physiologie antalgique (massage, pressothérapie associée au froid ou froid seul ou bien encore l’électrothérapie). Un renforcement musculaire doit également être débuté afin de retrouver une extension active la plus précoce possible via (liste non exhaustive) :

• une activation précoce du quadriceps en décubitus dorsal et en position debout (avec un élastique par exemple)
• un relâchement des muscles ischio-jambiers (massage, étirement, technique d’inhibition)
• une mobilisation de la rotule (dès lors que les pansements sont enlevés)
• un entrainement à la marche jambe tendue

Un renforcement musculaire global peut aussi être débuté en respectant les consignes du chirurgien et les douleurs du patient tout en maintenant une sécurité au niveau du genou.

Conclusion

Nous avons essayé ici de vous présenter les grandes lignes actualisées des recommandations pour une prise en charge des lésions méniscales aiguës. La préservation du ménisque doit être la première ligne de traitement lorsque cela est possible, car les résultats cliniques et radiologiques à long terme sont moins bons après une méniscectomie partielle qu'après une préservation totale du ménisque.

La prise en charge en kinésithérapie reprend les grandes lignes des opérations de genou, l’objectif prioritaire dans les atteintes méniscales étant de ne pas solliciter des contraintes en flexion de manière trop précoce.

Nouvelle technologie - E-Knee

Crédits photo : https://www.e-knee.com

E-Knee une genouillère intelligente développée par C-EXO Skeleton Technology. Elle intègre une puce, des gyroscopes et un système d'airbag qui détectent les mouvements en temps réel et ajustent le niveau de serrage en conséquence pour un ajustement parfait. Le capteur de mouvement intégré détecte les différentes positions des membres juste après chaque mouvement et renvoie les données au moyen de gyroscopes à la puce centrale.

Elle permet de stabiliser les articulations du genou et de réduire la pression exercée sur le genou pour soulager des douleurs dans toutes sortes d'activités physiques. Elle peut donc permettre un retour au sport postopération de chirurgie de reconstruction méniscale de manière sécuritaire, adaptable et personnalisée au profil de chaque athlète.

Tout le contenu de cet article est présenté à titre informatif. Il ne remplace en aucun cas l’avis ou la visite d’un professionnel de santé.

Sources

(1) Kopf, S., Beaufils, P., Hirschmann, M. T., Rotigliano, N., Ollivier, M., Pereira, H., Verdonk, R., Darabos, N., Ntagiopoulos, P., Dejour, D., Seil, R., & Becker, R. (2020b). Management of traumatic meniscus tears : the 2019 ESSKA meniscus consensus. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 28(4) - Article sous License sous Creative Common BY 4.0