Tendinopathies : quels sont les traitements les plus efficaces (Excentrique, « Progressive loading », HSR …)

Article rédigé par Nathan Touati

La tendinopathie est une affectation qui, dans la plupart des cas, est liée à l’exposition répétitive des structures musculo-tendineuses pour réaliser un geste spécifique au sport pratiqué par l’athlète. On peut supposer que l’incidence générale des tendinopathies est donc assez élevée, mais la recherche nous fournit des résultats plutôt spécifiques au type de tendon et à la localisation anatomique. Cependant on estime que 50% de toutes les blessures dans le sport affectent les tendons (ruptures, tendinopathies, etc.) (2). Les idéologies concernant le traitement ont beaucoup évolué ces dernières années : fut un temps le repos total et l’inactivité prolongée étaient recommandés, puis petit à petit, il a été prouvé que le mouvement et l’ « Optimal loading » était la clé pour un traitement efficace.

La tendinopathie : une pathologie commune, mais complexe (1)

Le terme « tendinopathie » décrit une pathologie caractérisée par une douleur, un gonflement et une limitation fonctionnelle du tendon et des structures anatomiques adjacentes. À l'exception des rares ruptures tendineuses de nature traumatique ou iatrogène (par exemple, corticostéroïdes, fluoroquinolones), la plupart des pathologies tendineuses sont dues à des conditions de surutilisation à la fois dans l'environnement de travail et dans le sport comme évoqué précédemment. Sur le plan histologique, dans les conditions typiques de surutilisation, autour (structures adjacentes : muscle etc.) et à l'intérieur du tendon, il est assez rare de trouver des processus inflammatoires. Par conséquent, le terme « tendinite » n'est pas adapté pour décrire cette condition et a donc été abandonné dans le vocabulaire scientifique, bien qu’utilisé communément dans la population générale.

Il a été démontré qu'il n'y a pas de processus inflammatoire à l’origine des tendinopathies, si ce n'est aux tout premiers stades de la pathologie (trois premières semaines à compter de l'apparition). En fait, dans la plupart des cas, ce sont plutôt des phénomènes dégénératifs qui sont détectés que des phénomènes inflammatoires, et l'utilisation de corticostéroïdes ou d'anti-inflammatoires est généralement inefficace. Un exercice régulier et bien structuré a un effet positif sur le tissu tendineux en le renforçant par la production de nouvelles fibres de collagène. Mais l'exercice peut être vu comme une pratique à « double tranchant »; en effet, si l'exercice est la pierre angulaire du processus de rééducation dans les tendinopathies, une surcharge pourrait entraîner des effets négatifs.

Lorsque les tendons sont surchargés et soumis à des étirements répétés, les fibres de collagène commencent à glisser les unes sur les autres, rompant les réticulations (liaisons entre les molécules composant le tendon) et entraînant le processus dégénératif. De plus, lorsque le tendon est soumis à un exercice intense, des températures élevées se développent à l'intérieur et peuvent augmenter les phénomènes apoptotiques (mort cellulaire).

Pour entrer un peu plus dans les détails physiologiques, les contraintes thermiques et l'hypoxie peuvent entraîner une surexpression de molécules telles que les métalloprotéinases matricielles (MMP-3) qui favorisent la dégradation de la matrice et la surproduction de cytokines inflammatoires telles que le facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGF), les leucotriènes et la prostaglandine E2 (PGE2). De plus, l'hypoxie est associée à une expression accrue du facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF en anglais) qui favorise la néo-angiogenèse et est capable d’augmenter l'expression des protéines MMP et de diminuer la concentration de l'inhibiteur tissulaire de la métalloprotéinase-3 (TIMP-3) se rendant ainsi responsable de l'altération des propriétés mécaniques des tendons. Lorsque la surcharge dépasse la capacité de récupération du tissu ou qu'une période de récupération adéquate n'est pas respectée, les mécanismes de réparation sont inefficaces et la cascade pathogénique conduisant à la tendinopathie se produit. Le célèbre modèle de Jill Cook et Purdam décrit remarquablement bien le processus de dégénération des tendons en cas de tendinopathies.

Crédits : Cook JL, Purdam CR BJSM 2009 (6)

Bien qu'il soit possible de trouver des cellules inflammatoires, l'aspect histologique le plus représenté est l'aspect dégénératif. Au microscope, les fibres de collagène perdent leur disposition parallèle et semblent donc désorganisées.

Les différents types de traitements en rééducation

Rééducation basée sur le travail excentrique

Le travail excentrique possède de nombreux effets positifs sur le tendon en rééducation même si nous ne connaissons pas encore clairement le mécanisme précis de ces améliorations. Les effets recensés par O’Neill et al. sont les suivants (3):

• Adaptations structurelles du tendon
• Changement de longueur des fibres du tendon
• Croissance des composants neurovasculaires (nerfs + vaisseaux)
• Altérations neurales et chimiques
• Améliorations des échanges de fluides
• Adaptations neuromusculaires

Le protocole de Stanish pour les tendinopathies d’Achille est surement l’un des plus utilisés en pratique. Si vous souhaitez plus d’informations, nous avons rédigé un article sur le sujet : https://www.neuroxtrain.com/article/65050/

Rééducation basée sur le « Progressive Loading » (PL) (4)

La thérapie par l'exercice excentrique (EET) a de solides preuves d'efficacité et est également soutenue dans les guidelines du National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Londres, Royaume-Uni. Cependant, l'EET provoque une certaine douleur et les effets thérapeutiques sur cette dernière et les résultats fonctionnels sont débattus lorsqu'ils sont appliqués pendant la saison et au moment des compétitions. Une revue récente a proposé une thérapie alternative par l'exercice consistant en des exercices de « Progressive Loading » (PTLE en anglais) dans les limites d'une douleur acceptable.

Le protocole d’établissement du PLTE est composé de 4 étapes (ex. tendinopathie patellaire):

• Exercice statique en contraction isométrique : (leg-press ou leg-extension, 5 répétitions de 45s milieu d’amplitude (60 ° flexion du genou) / Travail isométrique du quadriceps à 70% de la contraction volontaire maximale)

• Exercice dynamique en contraction isotonique : Les exercices isotoniques sont également réalisés sous forme de leg-press ou de leg extension, et débutent par 4 séries de 15 répétitions entre 10 ° et 60 ° de flexion du genou et progresse jusqu'à 4 séries de 6 répétitions avec des augmentations de la charge et des angles de travail entre une extension presque complète et une flexion à 90 °

• Exercices explosifs dits « Energy Storage » : exercices pliométriques (stockage d'énergie) (jump squats, box jump etc.) tous les trois jours, commençant par 3 séries de 10 répétitions en utilisant les deux jambes et progressant lentement jusqu'à 6 séries de 10 répétitions en utilisant une jambe.

• Exercices spécifiques au sport

En conclusion de ce essai contrôlé randomisé, la rééducation basée sur le PLTE a proposé de meilleurs résultats que l’entraînement excentrique, notamment au niveau de la douleur et des taux de retour au sport.

Heavy Slow Resistance training (5)

L’entraînement HSR implique un protocole de renforcement du tendon avec l'utilisation de charges élevées - env. 70-85% de 1RM (1RM - 1 répétition maximum - fait référence au poids maximal que vous pouvez soulever une fois avec une bonne exécution). Cependant il est très difficile d’évaluer le 1RM des athlètes à cause de la douleur engendrée par la tendinopathie. Ces données sont donc approximatives.

Le programme HSR est à effectuer 3 fois par semaine à l'aide d'un équipement de résistance dans un centre de rééducation. Chaque séance comprend trois exercices : Renforcement des quadriceps en bilatéral et des exercices de chaîne cinétique des membres inférieurs. Les patients effectuent 3 ou 4 séries de chaque exercice avec un repos de 2 à 3 minutes entre les séries et une période de repos de 5 minutes entre les 3 exercices.

Le nombre de répétitions diminue et la charge augmente progressivement, chaque semaine.

Les répétitions et les charges sont les suivantes :

Semaine 1 : 3 fois, 15 répétitions maximum (15RM)

Semaine 2-3 : 3 fois, 12RM

Semaine 4-5 : 4 fois, 10RM

Semaine 6-8 : 4 fois, 8RM

Semaine 9-12 : 4 fois, 6RM

Tous les exercices sont effectués dans toute l'amplitude des mouvements de l'articulation de la cheville pour la tendinopathie d'Achille et jusqu'à 90° de flexion pour la tendinopathie rotulienne. Les patients doivent consacrer 3 secondes à chaque phase excentrique et concentrique (c'est-à-dire 6 secondes par répétition).

Le HSR obtient cependant des résultats similaires aux autres protocoles (Alfredson excentrique) en ce qui concerne la douleur et la fonctionnalité du tendon (VISA) après un suivi sur un an. L’entraînement HSR est recommandé plutôt chez une population jeune et active.

Nutrition : 2 vitamines essentielles (1)

Outre la pharmacothérapie et la kinésithérapie, la nutrition pourrait représenter un outil efficace pour prévenir et traiter une pathologie qui nécessite, en raison de sa complexité, une approche multidisciplinaire. L'utilisation de compléments nutritionnels doit être soigneusement prise en considération, en raison des effets métaboliques qu’ils peuvent avoir.

Certaines conditions métaboliques pathologiques liées au régime alimentaire peuvent affecter la fonction tendineuse. Par exemple, l'hypercholestérolémie est un facteur de risque connu pour le développement d'une tendinopathie et est une constatation clinique fréquemment observée dans les cas de déchirure de la coiffe des rotateurs et de rupture du tendon d'Achille.

Le diabète s'accompagne aussi d'une altération de la synthèse du collagène et son association avec les pathologies des tendons est bien connue dans la littérature, il existe de fortes preuves que le diabète est associé à un risque plus élevé de tendinopathie, comme la tendinopathie d'Achille et la tendinopathie de la coiffe des rotateurs.

À présent nous allons parler de l’implication de deux vitamines connues pour avoir un rôle dans les processus de tendinopathies :

Vitamine C: L'acide ascorbique est bien connu pour ses propriétés antioxydantes et comme cofacteur dans deux étapes de la synthèse du collagène. Cela indique qu'une carence en vitamine C pourrait entraîner une réduction de la synthèse du collagène au niveau musculo-squelettique. L'acide ascorbique est un puissant inducteur de la synthèse du collagène dans les cellules tendineuses. Après une blessure, les niveaux de vitamines nécessaires à une bonne guérison pourraient être supérieurs à ceux nécessaires à l'homéostasie dans une situation équilibrée.

Vitamine D: en plus de réguler le métabolisme osseux, la vitamine D agit également directement sur la synthèse du collagène par les ténocytes. Sa carence pourrait être un facteur limitant pour la synthèse du collagène et entraîner une exposition accrue au stress oxydatif. Plusieurs études épidémiologiques ont montré une corrélation entre la carence en vitamine D et les lésions tendineuses. Dans l'un d'entre eux, par exemple, 80% des sujets subissant une intervention chirurgicale de la coiffe des rotateurs présentaient une carence en vitamine D.

Nouvelle Technologie 

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Crédits : keiser.com

Tout le contenu de cet article est présenté à titre informatif. Il ne remplace en aucun cas l’avis ou la visite d’un professionnel de santé.

Sources: 

(1) Loiacono, C., Palermi, S., Massa, B., Belviso, I., Romano, V., Gregorio, A. D., Sirico, F., & Sacco, A. M. (2019). Tendinopathy: Pathophysiology, Therapeutic Options, and Role of Nutraceutics. A Narrative Literature Review. Medicina (Kaunas, Lithuania), 55(8), 447. https://doi.org/10.3390/medicina55080447. Article sous licence Creative Commons 4.0. CC-BY

(2) Abat, F., Alfredson, H., Cucchiarini, M., Madry, H., Marmotti, A., Mouton, C., Oliveira, J. M., Pereira, H., Peretti, G. M., Romero-Rodriguez, D., Spang, C., Stephen, J., van Bergen, C., & de Girolamo, L. (2017). Current trends in tendinopathy: consensus of the ESSKA basic science committee. Part I: biology, biomechanics, anatomy and an exercise-based approach. Journal of experimental orthopaedics, 4(1), 18. https://doi.org/10.1186/s40634-017-0092-6. Article sous Licence Creative Commons 4.0 CC-BY

(3) O'Neill, S., Watson, P. J., & Barry, S. (2015). WHY ARE ECCENTRIC EXERCISES EFFECTIVE FOR ACHILLES TENDINOPATHY?. International journal of sports physical therapy, 10(4), 552–562.

(4) BredaSJ, Oei EHG, Zwerver J, et al Effectiveness of progressive tendon-loading exercise therapy in patients with patellar tendinopathy: a randomised clinical trial British Journal of Sports Medicine Published Online First: 20 November 2020. doi:1136/bjsports-2020-103403. Article sous Licence Creative Commons 4.0 CC-BY-NC.

(5) Stasinopoulos, Dimitrios & Malliaras, Peter. (2016). Is the heavy slow resistance program effective for all patients with tendinopathy and effective for all its sites?. The Journal of sports medicine and physical fitness. 56. 1430-1431.

(6) CookJL, Purdam CRIs tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy British Journal of Sports Medicine 2009;43:409-416

Liens supplémentaires :

Physiopedia Tendinopthy Rehab

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