Lésions méniscales chez les athlètes

Article rédigé par Nathan Touati et Antoine Frechaud

Le ménisque est une structure permettant l’absorption de nombreux chocs et forces. En fonction de la charge de travail de l’athlète, le ménisque peut subir un excès de forces résultant en une lésion du ménisque médial ou latéral. Longtemps considérée comme le traitement le plus efficace, la méniscectomie est aujourd’hui remise en cause au profit d’un traitement conservateur.

Anatomie 

Les ménisques latéraux et médiaux sont des structures fibrocartilagineuses en forme de croissant qui couvrent collectivement environ 70% de la surface articulaire du plateau tibial et fonctionnent principalement dans la transmission de la charge et l'absorption des chocs à travers l'articulation tibio-fémorale. Ils sont en forme de coin avec des parties plus épaisses à la périphérie de l'articulation, approfondissant ainsi la surface articulaire du plateau tibial, ce qui améliore la congruence articulaire et agit comme un mécanisme de stabilisation secondaire à l'intérieur de l'articulation. 70% de chaque ménisque est constitué d'un réseau de collagène de type I disposé principalement dans une direction circonférentielle. Les 2/3 internes des ménisques adultes sont avasculaires et appelés «zone blanche», recevant probablement une nutrition par diffusion avec le liquide synovial. Le tiers périphérique des ménisques adultes, ou «zone rouge», est bien vascularisé et alimenté par des branches des artères géniculaires médiale et latérale. Les 2/3 périphériques des ménisques contiennent des terminaisons nerveuses libres nociceptives, tandis que les mécanorécepteurs sont situés dans les cornes antérieure et postérieure des ménisques, suggérant une possible fonction proprioceptive. Le bord externe du ménisque médial est fermement attaché à la capsule articulaire et aux fibres profondes du ligament collatéral médial (LCM), ce qui le rend moins mobile que le ménisque latéral, qui ne se connecte pas avec le ligament collatéral latéral (LCL) et possède des attachements plus faibles avec la capsule articulaire. En plus de leurs attaches au plateau tibial via leurs cornes antérieure et postérieure, les marges antérieures des ménisques sont reliées par le ligament interméniscal transverse, tandis que la corne postérieure du ménisque latéral se connecte au fémur via les ligaments ménisco-fémoraux et au tendon adjacent du poplité.

Vidéo explicative sur notre chaîne : 

Des déchirures méniscales isolées se produisent en raison de forces de rotation ou de cisaillement placées à travers l'articulation tibio-fémorale, en particulier dans les situations dans lesquelles une charge axiale accrue est placée à travers les ménisques. Ces scénarios incluent des positions avec des degrés élevés de flexion de la chaîne cinétique fermée (à genoux, accroupi), le transport de poids lourds et les activités nécessitant une accélération / décélération rapide, un changement de direction et des sauts. Un impact traumatique au genou peut également entraîner des déchirures méniscales isolées ou des déchirures concomitantes à des lésions osseuses ou des lésions des ligaments de stabilisation primaires du genou, tels que le ligament croisé antérieur (LCA) et le LCM. Il faut relativement moins de force pour créer des déchirures chez les personnes présentant des changements dégénératifs des ménisques, généralement observés chez les adultes de plus de 40 ans, souvent avec une arthrose concomitante (OA). 

Diagnostic

Lorsqu'une lésion méniscale est suspectée, l'imagerie doit commencer par des radiographies. Ensuite, l'IRM est le meilleur mode d'imagerie pour diagnostiquer et caractériser les déchirures méniscales. L'imagerie par résonance magnétique s'est avérée d’une sensibilité de 93% et d’une spécificité 88% pour les déchirures méniscales médiales, et d’une sensibilité de 79% et une spécificité de 96% pour les déchirures méniscales latérales.

Diagramme présentant les localisations des déchirures méniscales :

Les différents types de lésions méniscales :

Le diagnostic peut également être assisté des tests de kinésithérapies tels que le test de Mc Murray, le test d’Apley et le test de Thessaly.

De nombreuses échelles de fonctionnalité du genou permettent de renforcer le diagnostic : le score de Cincinnati (très complet), le WOMET (spécifique au ménisque), le KOOS, le score de Lysholm, etc. 

Prise en charge : méniscectomie ou traitement conservateur ?

La méniscectomie est l'une des interventions orthopédiques les plus populaires, mais les résultats à long terme ne sont pas entièrement satisfaisants et le concept de préservation méniscale a donc évolué au fil des années. Cependant, le taux de méniscectomie reste trop élevé même si de solides publications scientifiques indiquent la valeur de la réparation méniscale ou de la non-ablation dans les déchirures traumatiques et le traitement non opératoire plutôt que la méniscectomie dans les lésions méniscales dégénératives.

Dans les lésions traumatiques, le choix de première intention est la réparation ou le non-retrait du ménisque. Les déchirures verticales longitudinales sont en général les plus propices à guérir, en particulier dans les zones rouge-blanc ou rouge-rouge. Le taux de réussite est élevé et la préservation du cartilage a été prouvée. La non-ablation peut être discutée pour les déchirures méniscales latérales asymptomatiques stables en conjonction avec la reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA). Des directives particulières sont désormais recommandées pour certaines conditions spécifiques: déchirures du clivage horizontal chez les jeunes athlètes, déchirures capsulo-méniscales postérieures cachées dans les lésions du LCA, déchirures radiales et déchirures des racines.

Les lésions méniscales dégénératives sont des signes très courants qui peuvent être considérés comme un stade précoce de l'arthrose chez les patients d'âge moyen. Des études randomisées récentes ont montré que la méniscectomie partielle arthroscopique (MPA) n'a aucune supériorité sur le traitement non opératoire. Ainsi, le traitement non opératoire doit être le choix de première intention et la MPA doit être envisagée en cas d'échec: trois mois ont été acceptés comme seuil dans le projet ESSKA Meniscus Consensus Project présenté en 2016. Des indications plus précoces peuvent être proposées dans des cas à forte symptômes mécaniques.

Le message principal en résulte: il faut préserver le ménisque!

Traitement

Voici un exemple de protocole d’exercices de rééducation d’après Neogi et al. :

Durée (semaines) -  Répétitions de l'exercice

0–12 :  Étirement des extenseurs et fléchisseurs du genou 30 s / groupe musculaire × 3

0–12 :  Amplitude de mouvement de la hanche, du genou et de la cheville dans toutes les directions 30 s / articulation × 3 répétitions

0 à 12 : Vélo stationnaire Augmentation progressive de 10 à 20 min

0–4 :  Flexion du genou concentriquement avec deux jambes et excentrique avec une jambe 3 × 10 répétitions

5 à 12 : Flexion du genou avec une jambe en augmentant progressivement la résistance avec Thera-Band 3 × 10 répétitions

0–4 :  Extension du genou concentriquement avec deux jambes et excentrique avec une jambe 3 × 10 répétitions

5 à 12 : Extension du genou avec une jambe en augmentant progressivement la résistance avec Thera-Band - 3 × 10 répétitions

0–2 : Straight Leg Raise  - 3 × 10 répétitions

3 à 12 :  Straight Leg Raise avec des poids attachés (augmenter selon la tolérance) - 3 × 10 répétitions

0–4 :  Mini squats avec moins de 80 ° de flexion sans poids - 3 × 10 répétitions

5 à 12 :  Mini squats avec moins de 80 ° de flexion avec des poids - 3 × 10 répétitions

Le paradoxe du footballeur : la lésion du ménisque latéral

La plupart des footballeurs, possèdent des jambes de type varus (photo) ce qui semblerait avoir un effet protecteur après les méniscectomies latérales, mais un facteur de risque ajouté pour l’arthrose après une méniscectomie médiale. Malheureusement le varus ne protège pas, car c’est un alignement statique dans le plan coronal. Pendant les matchs, les joueurs doivent adopter fréquemment des alignements dynamiques en valgus malgré l’alignement statique des genoux en extension qui pourrait être en varus dans le plan coronal. Le concept d’alignement dynamique est donc très important dans les sports.

Nouvelles technologies 

 Les scaffolds ou « Living Bandage » (« Bandage vivant » en anglais.):

Le bandage consiste en un mince scaffold de collagène, une protéine présente dans le tissu conjonctif qui peut former un matériau poreux, mais résistant. Les chercheurs infusent cette couche avec un type de cellules souches, appelées cellules mésenchymateuses, cultivées à partir de la moelle osseuse de chaque patient. Pendant la réparation, le médecin place le pansement entre les deux côtés du ménisque, puis suture le « sandwich » méniscal-collagène. L'idée est que les cellules souches émettent des facteurs de croissance qui favorisent la cicatrisation du tissu méniscal, aidant les deux côtés à se fusionner.

En pratique clinique, il existe deux principaux types de scaffolds méniscaux: l'implant méniscal au collagène (CMI « Collagen meniscal implant » ) et les scaffolds à base de polyuréthane. Les indications et les techniques chirurgicales sont similaires pour ces deux implants. Ces procédures peuvent être réalisées sous arthroscopie. En ce qui concerne l'efficacité clinique, de bons résultats cliniques à moyen et à long terme des scaffolds à base de polyuréthane et de la CMI ont récemment été rapportés.

Malheureusement, les effets chondroprotecteurs de ces implants restent controversés et des études comparatives à plus long terme et de niveau de preuve supérieur sont nécessaires pour clarifier l'efficacité clinique de ces implants.

Ceterix Novostich:

Il s’agit d’un petit appareil permettant de faciliter la suture de la lésion du ménisque. Voici une petite vidéo permettant de mieux comprendre le mécanisme: