Description générale et rééducation du ligament croisé postérieur chez les athlètes
Publié le : 25 janvier 2020 à 19h03
Article rédigé par Nathan Touati
Aujourd’hui nous allons nous intéresser au ligament croisé postérieur qui reste souvent dans l’ombre de la rupture du ligament croisé antérieur qui est beaucoup plus commune. Cependant la rupture du LCP nécessite une prise en charge très précise et minutieuse. Nous allons donc commencer par voir une description générale du LCP puis quelques informations importantes de sa rééducation.
Description anatomique et générale :
Le ligament croisé postérieur est l’un des 4 ligaments majeurs du genou qui a pour fonction de stabiliser le tibia par rapport au fémur. Il a pour origine l’aspect antérolatéral du condyle fémoral médial et s’insère au niveau de l’aspect postérieur du plateau tibial. Sa fonction principale : prévenir le tiroir postérieur du tibia. Il possède également d’autres fonctions mineures telles que la résistance aux mouvements de type varus, valgus ainsi qu’aux forces de rotation externes. Il est 1,3 à 2 fois plus épais et environ 2 fois plus solide que le ligament croisé antérieur, et donc, moins sujet aux lésions.
Plus de détails : Il peut être divisé en deux faisceaux, le faisceau antéropostérieur et le faisceau postéromédial. Ils sont responsables respectivement de 65% et 35% de la structure du LCP.
Le faisceau antérolatéral est tendu en flexion de genou et laxe en extension de genou. À l’inverse, le faisceau posteromédial quant à lui est tendu en extension de genou et laxe en flexion de genou.
Puisque la plupart des blessures arrivent lorsque le genou est fléchi, la partie antérolatérale est la plus communément lésée.
Le LCP est vascularisé par l’artère géniculaire moyenne et innervé par le nerf tibial.
Mécanisme de blessure :
Les blessures au LCP sont causées par une force antérieure très puissante appliquée à la partie proximale du tibia lorsque le genou est fléchi. Pour les athlètes, le mécanisme de blessure le plus commun est une chute sur un genou fléchi avec un pied en flexion plantaire (24%) ainsi qu’un tacle puissant au niveau du tibia chez les footballeurs. À titre informatif, le ratio homme:femme est de 2:1.
Examen clinique:
Les athlètes blessés au LCP vont souvent se plaindre de douleur aigüe dans l’arrière du genou, de gonflement et d’instabilité. Le « pop » n’est pas forcément ressenti lors de la blessure.
Un examen clinique entier du genou doit être effectué, mais également une évaluation de la marche. L’intégrité neurovasculaire de la jambe en dessous du site de lésion se doit d’être appréciée également.
Voici quelques lignes directrices du diagnostic :
- Inspection: Une effusion articulaire faible à moyenne est souvent observée. Le gonflement est généralement moins impressionnant que lors d’une rupture du LCA. La marche peut être totalement antalgique cependant les patients peuvent présenter des difficultés à monter ou descendre les escaliers. Une marche en pente peut aussi réveiller les douleurs. Le « sag test » est le test à réaliser pour le LCP. Il se réalise avec le patient en décubitus dorsal, hanche fléchie à 45° et genou fléchi à 90°. Le test va s’avérer positif lorsque le tibia va glisser derrière le fémur avec cette sensation de laxité exagérer en comparaison avec le genou opposé.
- Palpation : Effusion.
- Testing musculaire: Les tests musculaires s’avèrent généralement normaux cependant l’extension et la flexion de genou peuvent être réduite en réponse à un réflexe de protection du genou.
- Amplitude de mouvement : Elle est en général limitée à 10-20° de flexion de genou. Il se peut que l’amplitude soit encore plus limitée suite à des blessures concomitantes telles que le ménisque, ou un ligament.
- Test spécifique: Le “posterior drawer test » est le plus précis pour évaluer l’intégrité du LCP. Il est réalisé avec le patient en décubitus dorsal, hanche fléchie à 45° et le genou fléchi à 45°, une force postérieure est alors appliquée sur la partie proximale du genou avec une main, l’autre stabilisant le fémur. Il est important de tester toutes les autres structures, telles que les ménisques et les autres ligaments du genou. Le « Dial test » (photo ci-dessous) peut être utilisé pour distinguer les blessures isolées au LCP des blessures associées à la capsule posterolaterale, le poplité, le ligament collatéral médial et les blessures du ligament oblique postérieur.
- Blessure isolée au PCL: le genou lésé présente plus de 10° de rotation externe à 30° de flexion du genou, mais pas à 90°.
- Instabilité du PCL: le genou lésé présente plus de 10° de rotation externe à 90° de flexion de genou, mais pas à 30°.
- Blessure complexe (LCP et angle postérolatéral du genou): Le genou lésé présente plus de 10° de rotation externe à 30° et 90° de flexion de genou.
Rééducation :
Nous allons voir dans les grandes lignes quelques éléments importants à prendre. Premières semaines : contrôle de l’œdème, la douleur, mobilisation en décubitus ventral afin d’éviter le tiroir postérieur du tibia.
Une guérison en extension du genou est à éviter lors d’une rééducation du LCP car elle entraine souvent instabilité chronique du genou (Wang et al.).
Voici un schéma rappelant les forces sur le LCP par rapports aux angles de flexion du genou :
Il est également important de considérer les fonctions musculaires par rapport aux forces : les ischiojambiers (IJ) sont responsables du tiroir postérieur et le quadriceps du tiroir antérieur.
Les IJ sont également responsables de l’extension de hanche : voici quelques précieuses informations sur leur activité musculaire durant une contraction d’extension de hanche et durant un squat.
- Kwon, Y. J., et Lee, H. O. ont mesuré avec un électromyogramme de surface en décubitus ventral l’activité du biceps femoris et du semi-tendineux lors d’une contraction maximale d’extension de hanche qui s’est avérée maximale à 0° de flexion de genou et réduite à 60° et + de flexion de genou.
- L’activité musculaires des IJ lors d’un squat est maximale entre 10° et 70° de flexion de genou. (Aaron Swanson)
Il faudra donc veiller à renforcer le quadriceps pour contrer le tiroir postérieur des IJ : commencer par la contraction isométrique puis isotonique du quadriceps qui ont prouvé leur action analgésique :
La contraction isométrique viendrait entrainer une inhibition cortico-musculaire : en effet à travers des chemins descendants et ascendants appelés « descending/ascending pathways » la contraction musculaire interagirait avec le cortex sensorimoteur afin d’augmenter les seuils de douleurs de la zone ciblée.
Ce concept est également connu sous le nom de cohérence corticomusculaire : lorsque nous réalisons de simples contractions, notre cortex sensoriel moteur génère des oscillations associées à l’activité musculaire.
L’exercice isométrique vient donc développer un certain type d’oscillations au niveau du cortex propre à son type de contraction. Ce serait donc cette modulation qui entrainerait ce côté analgésique de l’isométrie.
Beaucoup d’études ont étudié l’effet analgésique de la contraction isométrique également sur les tendinites patellaires chez les athlètes. Elles peuvent s’avérer être un outil de choix permettant de réduire la douleur afin de charger un peu plus le tendon lors de la rééducation.
Nouvelles technologies
MLS Robotic Laser : La thérapie par robot laser s’est avérée efficace pour traiter les blessures ligamentaires localement, sans développer de chaleur, elle possède de grosses propriétés anti-inflammatoires et antidouleurs. Elle provoque une augmentation immédiate de la circulation sanguine de la zone visée afin d’accélérer le processus biologique de guérison du ligament.
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Sources:
Raj MA, Varacallo M. Posterior Cruciate Ligament (PCL) Knee Injuries. [Updated 2019 May 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Article sous licence Creative Commons 4.O.
Wang, D., Graziano, J., Williams, R. J., 3rd, & Jones, K. J. (2018). Nonoperative Treatment of PCL Injuries: Goals of Rehabilitation and the Natural History of Conservative Care. Current reviews in musculoskeletal medicine, 11(2), 290–297. doi:10.1007/s12178-018-9487-y
Matsuya, R., Ushiyama, J. & Ushiba, J. Inhibitory interneuron circuits at cortical and spinal levels are associated with individual differences in corticomuscular coherence during isometric voluntary contraction. Sci Rep 7, 44417 (2017) doi:10.1038/srep44417. Article sous licence Creative Commons 4.0
Kwon, Y. J., & Lee, H. O. (2013). How different knee flexion angles influence the hip extensor in the prone position. Journal of physical therapy science, 25(10), 1295–1297. doi:10.1589/jpts.25.1295
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